3 概述
肥胖是一組常見的代謝性疾病。肥胖是指體重超過理想體重的20%，超過理想體重的20%～40%爲輕度肥胖，超過理想體重的40%～l00%爲中度，超過理想體重的100%爲重度，或稱過度肥胖。過度肥胖造成的心功能紊亂稱爲肥胖性心肌病。1933年Smith和Willius最早報道在過度肥胖患者中有充血性心力衰竭，而這些患者無冠心病、高血壓、瓣膜病或其他心臟病，並提出了肥胖與心臟功能失常的關係。隨後許多屍檢病理學研究證實了過度肥胖患者心臟病理狀態的存在。
輕、中度肥胖患者雖可出現心室肥厚，但一般不出現循環淤血的症狀。肥胖性心肌病患者可有較長的無症狀期，最早、最常見的症狀是運動後呼吸困難，端坐呼吸。這些症狀呈發作性，系由於舒張功能受損所致，患者的心排出量增高，心臟收縮功能正常，近期體重增加可導致症狀的加重。如果首次發作時心臟收縮功能正常，這些症狀可在10～15 年內反覆發作、加重，其心臟收縮功能可一直長期保持相對良好。
8 流行病學
有關亞洲人的研究結果發現，體重指數（BMI）＜23kg/m2時，心血管病的死亡率最低，BMI＞23kg/m2時，糖化血紅蛋白和心血管的危險因素增加，BMI＞24.9kg/m2時，相關疾病的危險性增加3倍。隨着BMI升高，高血壓的危險性增加。晚近，流行病學研究發現，肥胖者易患冠心病的危險是普通人的2～4倍。此外，屍檢發現部分極度肥胖病員可有心肌病變，並伴有左心室舒張功能和收縮功能異常，重者甚至出現心力衰竭。
10 發病機制
肥胖性心肌性心肌病的發病機制尚不十分清楚，可能與患者的高血容量、心臟負荷增大等有關。超聲心動圖研究證實心臟室壁張力（可用以下比率表示：室壁厚度/心室舒張其內徑）與心臟收縮功能高度相關，如心室縮短分數、心肌纖維縮短速度及射血分數等。心肌收縮功能受損時，此比率也低，說明心臟室壁張力高。據此，可將肥胖患者分爲2組，一組患者心功能正常，其心室壁增厚，心室腔半徑增大，而心室壁張力正常；另一部分患者心臟收縮功能降低，室壁增厚不如心臟內徑增大明顯，心室壁張力高。對於有循環充血的肥胖患者，要鑑別其是否有心衰，必須進行超聲心動圖、心肌核素或心臟造影檢查，以測定其心臟收縮功能。
11 病理解剖
過度肥胖患者心臟重量比理想體重者顯著增加，個別是等身高非肥胖者的2～3倍，有報道一名肥胖患者的心臟重達1100g。綜合報道，患者左心室肥厚6%～56%，離心性肥厚爲其特點，左室徑擴大8%～40%，左房擴大10%～40%，部分病例（32%）伴有右心室擴大，8%～33%患者右室肥厚。部分患者（25%～50%）心底部、房室溝及心室表面有大量脂肪，但這並非心臟增重的原因。有報道心肌活檢發現，少數患者（3%）心肌細胞、心臟纖維支架及血管周圍有脂肪浸潤，右心繫統易被累及，認爲其可導致心室功能損傷、傳導系統受累而併發心律失常。左室很少有脂肪浸潤。有研究報道，右心內膜活檢發現多數肥胖患者有心肌細胞肥大。
12 病理生理
血流動力學方面的改變在過度肥胖者明顯，尚無充分資料表明在中度肥胖患者也有如下各方面的改變。患者整體血容量及心排出量增加，並與體重的增加呈正相關，這主要是血管牀增加所致。據測算，在靜息狀態下脂肪組織血流量每分鐘平均爲2～3ml/100g。患者中樞神經系統及腎臟的血流量無明顯增加。由於脂肪組織代謝活躍，肥胖者耗氧量增加。患者心率及動-靜脈氧分分壓差較非肥胖者無差異。全身耗氧量的增加主要依賴心臟每搏量的增加。
過度肥胖者中5%～10%有嚴重高血壓，50%伴輕度、中度高血壓。無論伴或不伴有高血壓，過度肥胖者靜息或活動時左心室舒張壓和肺血管楔壓均增高，又由於患者高血容量及高心排血量造成肺高血流狀態，使左室前、後負荷加重。導致左心室肥厚以及體循環淤血。
約5%過度肥胖患者有呼吸暫停/通氣不足綜合徵，患者長期低氧、高碳酸血癥，導致肺血管收縮以及肺小動脈管壁的增厚，又由於肥胖者肺高血流狀態,造成肺動脈高壓。肥胖患者右室充盈壓升高，與體重指數呈正比。導致右心室肥厚以及肺循環淤血。單獨的右心肥厚和右心衰竭很少出現，但亦會出現以右心室肥厚爲主的心臟損害。
循環充血狀態：過度肥胖者由於循環血量和細胞外液的增加，心臟高排血狀態往往容易發生嚴重的肺循環及體循環的淤血，而這些體徵並非心功能不全，其心排出量較高，射血分數正常。這種循環充血的狀態所發生的確切機制尚不清楚。
13 肥胖性心肌病的臨牀表現
13.1 症狀
輕、中度肥胖患者雖可出現心室肥厚，但一般不出現循環淤血的症狀。肥胖性心肌性心肌病患者可有較長的無症狀期，最早、最常見的症狀是運動後呼吸困難，端坐呼吸。這些症狀呈發作性，系由於舒張功能受損所致，患者的心排出量增高，心臟收縮功能正常，近期體重增加可導致症狀的加重。如果首次發作時心臟收縮功能正常，這些症狀可在10～15年內反覆發作、加重，其心臟收縮功能可一直長期保持相對良好。反之，如出現心功能減低，一般來說其預後差，但其病程尚不十分清楚。部分患者有呼吸暫停/換氣不足綜合徵，這部分患者中，除體循環和肺循環充血的症狀外，尚可伴有嗜睡、精神萎靡及定向障礙等，系由於中樞神經水腫引起。昏迷罕見，而猝死常見。在有右心功能不全時，可出現上腹不適、腹脹等。
13.2 體格檢查
心功能衰竭患者心臟聽診有時可聞及收縮期第四心音、第三心音以及肺動脈瓣第二心音亢進。頸靜脈雖充盈，但常難以觀察到。肺部常聞及捻發樣細溼囉音。幾乎每個過度肥胖者均可出現肝大、腹水以及雙下肢非凹陷性水腫。那些有呼吸暫停/換氣不足綜合徵的患者，可有發紺，常見發作性呼吸困難，也可有結膜充血、視網膜充血及視盤水腫等。
14 肥胖性心肌病的併發症
14.1 心力衰竭
體重指數增加與心力衰竭危險相關。研究發現，在對已知危險因素校正後，體重指數每增加1，男性心力衰竭危險增加5%，女性增加7%。與體重正常女性相比，超重女性的心衰危險高50%，肥胖女性的心衰高1倍。
14.2 心律失常
肥胖者全血容量增加，心臟代償性輸出量增多，心臟負荷加重，應激性增加，易促發心律失常。
14.3 高血壓
16 輔助檢查
16.1 心電圖
有電軸左偏，或右偏伴肺型P波，低電壓。儘管解剖學證實左心室肥厚，但在心電圖上並不顯示，可能是由於左、右心室同時增大所致。循環充血反覆發作的患者，可出現心房顫動、心房撲動及各種傳導阻滯，傳導系統的脂肪浸潤及左房擴大爲其病理基礎。那些有呼吸暫停/換氣不足綜合徵的患者，可有竇房結病變，如竇性停搏、竇房結傳出阻滯，可有臨牀症狀，心臟猝死概率較高，原因尚不十分清楚。
16.2 X線胸片
肥胖性心肌性心肌病的胸片可以正常，最多的表現是心臟擴大，肺部淤血。
16.3 超聲心動圖
80%～98%肥胖性心肌性心肌病患者，可以用經胸彩色多普勒超聲心動圖（TTE）觀察其主要結構，70%的患者可進行完整的TTE檢查。由於心臟在胸腔內的位置與正常人有差異，有些“向上翹”，所以TTE檢查的聲窗較正常有所不同、不理想，劍下超聲圖像亦不理想。約半數患者，不能觀察到理想的心內膜面或測量射血分數。經食管超聲心動圖（TEE）應該能彌補TTE的不足，但尚無在過度肥胖患者應用TEE的報道。患者左室充盈壓增高。有人用多普勒超聲研究，血壓正常的肥胖患者的過二尖瓣血流壓力減半時間較非肥胖的高血壓患者或正常人均延長，左室充盈峯值速度較對照組高。部分患者右室擴大、肥厚，右室收縮功能的研究較少，曾有報道肥胖患者右室功能降低，射血分數8%～22%。
17 診斷
重度肥胖者出現進行性氣急、端坐呼吸及下肢水腫，X線胸片示心臟擴大、肺部淤血時，可考慮肥胖性心肌性心肌病。以下診斷標準可參考。
診斷標準：①極度肥胖的患者；②心臟顯著增大（左心室更明顯），可有充血性心力衰竭；③左心室舒張末壓在靜息時接近正常值的上限，而運動時常升高；④隨體重明顯下降上述表現好轉。
19 肥胖性心肌病的治療
19.1 降低體重
降低體重是治療肥胖性心肌性心肌病最有效的長期治療方案。有效的減肥，許多心臟結構異常和血流動力學可以得到明顯的改善，血壓可降至較低水平，如果能維持1～3年，所有肥胖患者收縮壓和舒張壓似乎都會降低。隨着體重降低，患者血容量、心排血量及身體氧耗量降低，運動時心排血量及身體氧耗量也較減肥前降低。然而減肥後靜息及運動時心率、左室舒張末壓、肺血管楔壓、體循環血管阻力及肺動脈壓不降低。已經報道證實，降低體重可以使肥胖性心肌性心肌病的充血性心衰症狀逆轉，那些有睡眠呼吸暫停/換氣不足綜合徵的肥胖患者也如此。
尚無研究證明減肥後左心室肥厚能逆轉，也說明左室舒張順應性的降低伴隨着左室肥厚。曾有報道肥胖通氣不足者，隨着體重的減低，心電圖的肺性P波、V1-V3導聯的T波倒置及心臟電軸右偏可恢復正常。
應採取低熱量、低鹽限制飲食，以及適當的運動等措施，長期堅持可使體重逐漸降低。飢餓性限食（starvation diets or fasting）一樣有效，但危險性大，一般不採用，因爲它可引起心肌的鉀濃度降低，在那些心電圖QT間期延長、乳酸中毒及心功能失常患者，易引起心室顫動，致使患者猝死。嚴重的低熱量低鈉限制飲食和飢餓性限食可造成排鈉利尿及血容量減少，引起交感神經活性的降低，可導致那些血壓原本正常的患者發生體位性低血壓、頭暈、甚至暈厥。
19.2 對症治療
（1）肥胖性心肌性心肌病患者出現急性充血性心衰，或嚴重的肺循環和體循環淤血時，應用利尿藥和給氧是緊急的處理方法。同時應進行超聲心動圖檢查以判斷心功能狀態。患者出現收縮功能受損時，可用洋地黃製劑。應用血管擴張藥的經驗有限。急性處理還應該包括低鹽限制飲食。
作爲長期治療方案，低鹽限制飲食、應用利尿藥和控制高血壓、對於預防充血性心衰的復發是必要的。在某些患者，洋地黃類和血管擴張藥有效。
（2）如出現快速心房顫動、心房撲動，可用洋地黃製劑控制心室率。應該強調患者血清洋地黃水平與患者肌肉有關，而非過度肥胖患者的體重。應注意監測血鉀水平，以防洋地黃類藥物中毒。根據左心功能狀態，考慮是否加用β受體阻滯藥或維拉帕米。
（3）控制嚴重的高血壓。對改善高血壓肥胖患者的左室功能受損有益。
（4）抗凝治療：靜脈血栓和肺栓塞有一定的發病率，對於那些無禁忌證的患者，預防性應用肝素治療似乎有道理，但尚無研究證實其療效。