3 概述
中醫病案書寫規範即中醫病案的書寫格式和要求。1982年春，中華全國中醫學會內科學會在南京召開“首屆全國中醫病案建設研討會。擬定了《中醫病歷書寫格式和要求》。此後，衛生部中醫司彙集全國10餘省20多種中醫病案書寫格式，並邀請專家進行專題論證和修訂，1983年以（83）衛中司字54號文發佈全國試行．1988年，國家中醫藥管理局委託中華全國中醫學會在青島召開了有中醫各科專家參加的。中醫病案規範化研討會”。經過認真論證，完成了《中醫病案書寫規範》（徵求意見稿），併發往全國廣泛徵求意見．此後曾10餘次組織有關人員，對全國各地所提意見和建議進行了綜合、分析、研究。1991年上半年，國家中醫藥管理局正式制定了《中醫病案書寫規範》。規範包括：中醫病案書寫通則、中醫病案的統一名稱、中醫病案的排列順序及項目註釋、中醫病案書寫格式、中醫各科病案書寫要點及病案舉例五部分。
4 中醫《住院病歷》書寫格式
現將中醫《住院病歷》書寫格式附錄於下：
住院病歷
姓名 性別 病案號
年齡 婚況
職業 出生地
民族 國籍
家庭地址 郵政編碼
入院時間 病史採集時間
病史陳述者 可靠程度
發病節氣 記錄急性疾患發病或慢性疾患急性發作時的節氣。
4.1 問診
主訴：簡要記錄患者感覺最痛苦的主要症狀（部位、性質）或體徵，持續時間，一般不宜用診斷或檢查結果來代替。多項主訴者，應按發生順序分別列出：如心悸3年，浮腫1天，喘息4小時。
現病史：圍繞主訴詳細詢問疾病發生發展及診治過程，重點寫明起病誘因、原因、時間、形式、始發症狀，主要症狀和伴隨症狀（部位、性質），病情發展與演變過程，檢查，診斷、治療經過，所用過的中西藥物、劑量、用法和用藥時間以及其它特殊療法，治療反應及症狀、體徵等病情變化情況，發病以來精神、飲食、睡眠、二便等變化及現在症狀（結合“十問”加以記錄），對有鑑別診斷意義的陰性表現也應列入。
既往史：記錄既往健康狀況，按時間順序系統回顧過去曾患疾病的情況及傳染病接觸史等。
個人史：記錄出生地、居留地、居住環境和條件、生活和工作情況、飲食習慣、情志狀態、特殊嗜好等。
婚育史：女性患者要記錄經靜胎產情況，月經史包括初潮年齡、行經期/週期、絕經年齡；生育史包括孕、胎、產情況、配偶及子女的健康狀況。
過敏史：記載藥物、食物及其它過敏情況。
家族史：記錄直系親屬和本人生活密切相關的親屬的健康狀況，如親屬已死亡則應記錄其死因，死亡時間及年齡。
4.2 望、聞、切診
聲息氣味：包括語言、呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腹鳴及各種氣味。
皮膚毛髮：毛髮的疏密、色澤、分佈；肌膚溫度、溼度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、瘰癧、腫塊、浮腫等。
舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌質（色、瘀點，瘀斑），舌體（形、態），舌底脈絡（顏色，形態）。
脈象：寸口脈，必要時切人迎、趺陽脈，兩週歲以下小兒可寫指紋情況。
胸腹部的望、聞、切診。
4.3 體格檢查
記錄與本病診斷有關的陽性體徵及有鑑別診斷意義的陰性體徵。各科或專科專病特殊檢查情況均可記錄在此。
4.4 實驗室檢查（包括特殊檢查）
記錄入院時已得的各種實驗室檢查結果及特殊檢查結果，如血、尿、便常規、肝功、HBsAg、胸透、心電圖，內窺鏡、CT等。
4.5 四診摘要
把四診所得的資料（與辨證論治有密切關係的）進行全面、系統、扼要的歸納。
4.6 辨證分析
要求從四診、病因病機、證候分析、病證鑑別、病勢演變等方面進行書寫。
4.7 西醫診斷依據
指主要疾病的診斷依據，並非所有疾病。
4.8 入院診斷
中醫診斷：
病（證）名
西醫診斷：病名
有幾個病寫幾個病，病類與證類名稱當另起一行寫出，並與病證名錯過一格，以示從屬本病的病類。證類名稱：西醫診斷寫在中醫診斷的下方，有幾個病寫幾個病，病名參照ICD-9，凡超過2種以上診斷者，按主次先後順序排列。
4.9 治則治法
4.10 方藥
運用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名。處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角註明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時寫明煎法與服法。
4.11 辨證調護
實習醫師籤全名
住院醫師籤全名
主治醫師籤全名