2 基本信息
《惡性黑色素瘤內科治療臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、惡性黑色素瘤內科治療臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲：
4.1.2 （二）診斷依據:
根據《NCCN黑色素瘤指南（2015）》以及2013版衛生部《中國黑色素瘤診治指南》。
1.高危因素：不典型（發育不良）痣或黑色素瘤家族史、光導致色素沉着的皮膚、不容易曬黑皮膚、紅色頭髮人種、強的間斷日光暴露、日曬傷、多發黑色素細胞痣等。
2.臨牀症狀：皮膚惡性黑素瘤的臨牀症狀，包括皮損的非對稱性、不規則的邊緣、顏色不均一、皮損直徑超過5-6mm或短期內皮損增大迅速、皮損早期出現增生隆起，可總結爲ABCDE法則。此外皮損可出現衛星竈、出血、瘙癢、壓痛、潰瘍及區域淋巴結和遠處器官轉移等症狀。
3.輔助檢查：，必查項目包括區域淋巴結 B 超（ 頸部、腋窩、腹股溝、膕窩等） 、胸部（ X 線或 CT） 和腹部（ B超、CT 或MRI） ，根據臨牀症狀或經濟情況可行全身骨掃描及頭顱檢查（ CT 或 MRI） 。對於發生於下腹部皮膚、下肢或會陰部黑素瘤，要注意行盆腔影像學檢查（B超、CT或MRI）。有條件者，可做PET-CT 全身掃描，PET-CT 全身掃描尤其適用於未確定原發竈患者、查找亞臨牀轉移竈及III/IV期患者。
4.1.3 （三）臨牀路徑標準住院日爲≤20天。
4.1.4 （四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合惡性黑色素瘤疾病編碼，有明確病理細胞學診斷。
3.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.5 （五）明確診斷及入院常規檢查需≤7天。
1.必需的檢查項目：
（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、傳染病四項、凝血功能、LDH；
（3）區域淋巴結 B 超（ 頸部、腋窩、腹股溝、膕窩等） 、胸部（ X 線或 CT） 和腹部（ B超、CT 或MRI）。對於發生於下腹部皮膚、下肢或會陰部黑素瘤，要注意行盆腔影像學檢查（B超、CT或MRI）。心電圖；
2.根據情況可選擇的檢查項目：
（1）超聲心動圖；
（2）根據臨牀症狀或經濟情況可行全身骨掃描及頭顱檢查（ CT 或 MRI） 。經濟情況好的患者可以行 PET-CT 檢查，尤其適用於未確定原發竈患者、查找亞臨牀轉移竈及III/IV期患者。
（3）對於原發於下腹部皮膚、下肢或會陰部的黑色素瘤，要注意行盆腔影像學檢查（ B超、CT 或MRI） ，瞭解髂血管旁淋巴結情況。
4.1.6 （五）化療前準備。
1.進行ECOG或KPS評分。
3.無化療禁忌。
4.1.7 （六）內科治療方案
根據《NCCN黑色素瘤指南（2015）》以及2013版衛生部《中國黑色素瘤診治指南》。
（1） 惡性黑色素瘤II期－III期,高劑量干擾素免疫治療方案：ɑ-2b干擾素20MIU/m2 d1-5 × 4w，10MIU/m2 tiw × 48w） 治療， 1年。
（2） 無手術指徵的IIIb、IV期惡性黑色素瘤,復發或轉移的惡性黑色素瘤患者
① 化療藥物
a. 達卡巴嗪（DTIC）
b. 替莫唑胺（TMZ）
e. 亞硝基脲類
② 個體化靶向治療
a．Kit抑制劑：伊馬替尼
b. BRAFV600抑制劑
c. MEK抑制劑
d. 聯合靶向治療
a. CTLA-4單克隆抗體
b. PD-1單克隆抗體
d. IL-2
④ 抗血管生成靶向治療
b. 貝伐單抗（Bevacizumab）
4.1.8 （七）化療後必須複查的檢查項目。
1.化療期間定期複查血常規，建議每週複查1次。根據具體化療方案及血像變化，複查時間間隔可酌情增減。
4.1.9 （八）化療中及化療後治療。
化療期間髒器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、鹼化、抑酸劑、營養心肌、營養神經、補充維生素、提高免疫力藥物等。如患者合併骨轉移，可給予雙磷酸鹽藥物治療，如帕米磷酸二鈉、唑來磷酸等。
4.1.10 （九）出院標準。
1.病人一般情況良好，體溫正常。
4.1.11 （十）變異及原因分析。
1.治療前、中、後有感染、貧血、出血及其他合併症者，需進行相關的診斷和治療，可能延長住院時間並致費用增加。
2.化療後出現骨髓抑制，需要對症處理，導致治療時間延長、費用增加。
5.其他患者方面的原因等。
4.2 二、原發性黑素瘤內科治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲黑素瘤（ICD-10： ）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：≤15 天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-4天 | 住院第3-8天 （化療日） | 住院第9-15天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 交待病情 □ 書寫病歷 □ 開具化驗單 | □ 上級醫師查房 □ 完成化療前準備 □ 根據體檢、彩超、穿刺病理結果等，行病例討論，確定化療方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 初步確定化療方案 | □ 化療 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 上級醫師查房 | □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科二級護理常規 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規 □ 胸部CT、心電圖 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 補液治療（水化、鹼化） □ 其他醫囑（化療期間一級護理） 臨時醫囑： □ 化療 □ 重要臟器保護 □ 止吐 □ 其它特殊醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 | |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 | □ 化療前準備 □ 宣教 □ 心理護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 定時巡視病房 | □ 協助患者辦理出院手續 □ 出院指導，重點出院後用藥方法 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
