2 基本信息
《蛋白尿、血尿待查行腎穿刺活檢臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、蛋白尿、血尿待查行腎穿刺活檢臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
入院第一診斷爲蛋白尿（ICD-10：R80）和/或血尿（ICD-10：R31），腎功能不全（ICD-10：N18）,惡性高血壓（ICD-10：），腎病綜合徵（ICD-10：N04），慢性腎小球腎炎（ICD-10：N03），隱匿性腎小球腎炎（ICD-10：N03），急性腎小球腎炎（ICD-10：N00），IgA腎病（ICD-10：N02）；狼瘡性腎炎（ICD-10：N08/M32），乙肝病毒相關性腎小球腎炎（ICD-10：NB18），過敏性紫癜性腎炎（ICD-10：D69），糖尿病腎病（ICD-10：N08/E1），骨髓瘤腎病（ICD-10：N08/C90），腎澱粉樣變性（ICD-10：N08/E85），肥胖相關性腎小球腎炎（ICD-10：N05），妊娠相關性腎病（ICD-10：O12）；薄基底膜腎病（），Alport綜合徵（ICD-10：Q87.8）；慢性間質性腎炎（ICD-10：N12），急性藥物過敏性間質腎炎（ICD-10：N12），惡性高血壓（），高血壓腎損害（ICD-10：I12）；微小病變病（ICD-10：N05），系膜增生性腎小球腎炎（ICD-10：N05.301），系膜毛細血管性腎小球腎炎（ICD-10：N05.501），膜增生性腎小球腎炎（ICD-10：N05.501），膜性腎病（ICD-10：N04.2），局竈節段性腎小球硬化（ICD-10：N05）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據中華醫學會腎臟病學分會編著或修訂的《臨牀診療指南-腎臟病學分冊》、《臨牀技術操作規範-腎臟病學分冊》和《原發性腎小球疾病的診斷及其分類標準》進行診斷。
1.蛋白尿，24小時尿蛋白>0.15克。
4.惡性高血壓，舒張壓≥130mmHg，高血壓眼底III-Ⅳ級。
4.1.3 （三）標準住院日爲7-14天。
4.1.4 （四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合蛋白尿、血尿、腎功能不全診斷標準。急進性腎小球腎炎見相關路徑。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入本路徑。
4.1.5 （五）住院後3-7天（指工作日）需完成的檢查項目。
1.住院後必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、 ESR、免疫指標、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；
（4）B超（肝膽胰脾雙腎形態大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。
2.根據患者病情，除上述檢查，必要時檢查：結核菌素試驗、ANCA、抗GBM抗體、HLA-27、超聲心動圖、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、血和尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血和尿重金屬、腫瘤標誌物、RAAS、皮質醇、兒茶酚胺、VMA、電測聽、眼底鏡和裂隙燈檢查、肺部CT等。
3.如無禁忌，行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導治療，評估預後。
4.1.6 （六）選擇用藥。
1.控制血壓、減少尿蛋白：血管緊張素酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（必要時）。
2.利尿消腫藥
如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前5-7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。
4.1.7 （七）腎穿刺病理檢查。
如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準備，住院後即可進行腎活檢。如果患者住院後開始安排腎活檢前的檢查和準備，則在完成評估後行腎活檢。
1.麻醉方式：局麻。
2.術中用藥：麻醉常規用藥。
3.取材方式：經皮腎活檢。
4.組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，戊二醛固定的標本行電鏡檢查。根據病情必要時特殊染色。
4.1.8 （八）穿刺後用藥。
2. 3.根據腎活檢病理診斷（分期、分級或分型）結合臨牀表現，確定治療方案，必要時合理使用ACEI、ARB、腎上腺皮質激素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、降脂藥、利尿藥、胃粘膜保護劑、鈣片等。
4.1.9 （九）出院標準。
1.臨牀診斷和病理診斷明確。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.出現腎功能急劇惡化、惡性高血壓、血栓栓塞、較重感染等嚴重併發症，需要在住院期間處理。
3.出現治療相關的併發症，或腎穿刺併發症，需要住院期間處理。
5.患者持續嚴重低白蛋白血癥，嚴重水腫伴胸腹水，利尿劑不敏感，需延長住院觀察，必要時需血液淨化治療輔助者。
7.經討論決定不行腎穿刺者。
4.2 二、蛋白尿、血尿行腎穿刺活檢的臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲 蛋白尿（ICD-10：R80）/血尿（ICD-10：R31）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日10-14天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-7天（腎穿刺前） | 住院第3-7天（腎穿刺日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 請上級醫師查房 | □ 和上級醫師共同評估腎穿刺活檢術的必要性和風險，確定腎穿安排 □ 申請必要的相關科室會診 □ 根據情況調整基礎用藥 □ 根據初步的檢查結果制訂下一步診療計劃 | □ 再次確認腎穿前準備完成：如知情同意、凝血檢查、雙腎超聲等 □ 開腎穿相關醫囑 □ 準備3個病理標本小瓶，詳細填寫腎穿病理申請單，並請主治醫師過目 □ 完成腎穿刺 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽低脂優質蛋白飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 酌情使用降壓藥 □ 酌情用利尿藥 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、 ESR、免疫指標、感染性疾病篩查 □ 結核菌素試驗 □ 糖耐量試驗 □ 必要時檢查：ANCA、HLA-27、 抗GBM抗體、尿NAG、超聲心動圖、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血和尿β2微球蛋白、腫瘤標誌物、血和尿重金屬、RAAS、皮質醇、兒茶酚胺、VMA、眼底檢查等 | 長期醫囑： □ 使用ACEI/ARB類藥物（酌情） □ 酌情調整基礎用藥 □ 使用抗菌藥物（酌情） □ 對症支持治療（維持內環境穩定、控制血壓、保護腎功能、改善貧血、降低血脂等） □ 酌情使用利尿藥 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑：備血等 □ 複查24小時尿蛋白定量 | 長期醫囑： □ 對症支持治療 □ 止血藥物常規3天 □ 護理醫囑 臨時醫囑： □ 必要時複查血常規、凝血四項、電解質、腎功能，肝功能，血乙肝病毒DNA定量，尿蛋白定量，腹部超聲 □ 術後連續複查3次尿常規 □ 腎穿刺次日及3日晨複查尿常規 □ 其他特殊醫囑：如備血輸血等 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
簽名 |
時間 | 住院第4-9天（病理回報日） | 住院第14天（出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 追查病理報告，請上級醫師查房，結合病理診斷和臨牀表現，提出系統的治療方案 □ 向家屬及患者交待病情，簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書 □ 開治療醫囑 □ 明確出院時間 □ 評估一般情況、腎臟疾病併發症或合併症、腎功能、治療副作用等 □ 添加必要的檢查和化驗，完成必要的其他專科會診 □ 完成上級醫師就出院診斷及治療方案的詳細查房意見。 | □ 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等 □ 開出院帶藥醫囑 □ 如需下月住院治療患者，請開具下月住院通知單 □ 協助患者聯繫複印病歷事宜 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 激素治療 □ 免疫抑制劑治療 □ 補鈣藥物 □ 胃粘膜保護劑 □ 抗凝藥物 □ 抗血小板藥物 □ 降脂藥物 臨時醫囑： | 出院醫囑： □ 出院醫囑 □ 出院其它帶藥 □ 激素 □ 補鈣藥物 □ 抗血小板藥 □ 抗凝藥 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
簽名 |
