7 概述
由於肺動脈栓塞的病情危重緊急，須行手術摘除栓子的病人往往不能迅速轉到有心臟外科專科醫院在體外循環下實施手術，即使在某些具備條件的醫院也不一定都能迅速做到應急體外循環，而須有一段緊張的包括機器準備在內的時間，而這一短暫的時間對病人來說當然是極其寶貴的。在一組36例心臟未停搏前行常溫下阻斷循環取栓者，病死率爲11.2%，與心搏停止後在體外循環下取栓60%的病死率相比較，寧可爭取時間行前一術式，而勿等待因準備期間心搏停止後在體外循環下行手術。因此，在非體外循環下行肺動脈栓子摘除術仍有其應用價值。由於常溫下阻斷循環肺動脈栓子摘除術不須任何特殊器材及準備，一旦作出決定即可迅速施行手術，也不須專科醫師，具有一般心臟手術基本知識的醫師均有條件操作，且因手術施行較早，治療效果較體外循環下手術相差不多，因此，即使在有條件的專科醫院，也仍有采用這種手術方法，甚至有認爲較體外循環的方法更爲可取。
8 適應症
常溫下阻斷循環肺動脈栓子摘除術適用於：
肺動脈栓子摘除術是一搶救性手術，對手術的決策尚無成熟統一的格式，必須對每個病人仔細分析，區別對待，全面權衡手術的利弊與危險性，慎重而又積極地做出抉擇。一般而言，有下列情況之一時應做手術治療：
1.明顯的循環呼吸障礙：血壓＜90mmHg，每小時尿量＜20ml，動脈血氧分分壓＜60mmHg，經1h左右的積極處理未有好轉的病例。
2.溶栓治療未能早期收效（術前短時的溶栓治療並不增加手術出血的危險）。
3.溶栓治療有禁忌（活動性胃腸出血；近期腦和脊髓外傷、手術；腦腫瘤；肝腎功能不全；凝血機制障礙；近期分娩或做過大手術等）。
10 術前準備
1.一般需做肺動脈造影及（或）肺掃描確定診斷，瞭解栓子的部位與範圍。但在已確診有下肢深靜脈血栓形形形形成的病人，或在情況緊迫無法進行造影者，可在部分體外轉流下緩解後再做。
2.靜脈滴入異丙基腎上腺素0.5～5μg/min，以提高心排血量，在大塊肺栓塞時該藥還有降低肺血管阻力與緩解支氣管痙攣的作用。
12 手術步驟
1.胸部正中切口，鋸開胸骨，顯露心臟前面，解剖出上、下腔靜腔並繞以阻斷帶。以心耳鉗在肺動脈瓣環稍上方鉗夾部分肺動脈前壁，縱行切開約2cm。在切口兩側以4-0絲線各縫二根牽引線以備牽開用（圖6.54.1.2-1）。
2.準備阻斷循環 麻醉師行過度換氣，加快正性肌力藥物的滴速，避免血壓下降。收緊繞帶阻斷下腔靜脈，麻醉師停止輔助呼吸。阻斷上腔靜脈，同時計時員開始計時並每半分鐘報時2次，待心搏數次以後術者鬆開鉗夾肺動脈的心耳鉗，第1助手吸去餘血，第2助手牽開肺動脈切口牽引線，術者迅速以總膽管取石鉗伸入肺動脈及其雙側分支內鉗取栓子（圖6.54.1.2-2）。
第1助手以導管伸入肺動脈內做吸取及沖洗，同時麻醉師做氣管內加壓以協助排出較深部殘留的栓子。
開放循環：當術者判明栓子已取盡時，命第2助手將肺動脈牽引線提起並牽引，第1助手鬆開上腔靜脈阻斷帶，同時麻醉師行氣管內加壓以擠出脈動脈內血液並排盡空氣，術者迅即以心耳鉗夾閉肺動脈切口，麻醉師進行輔助呼吸。待心臟搏動10餘次，心搏有力後再緩緩逐步鬆開下腔靜脈阻斷帶。
3.用4-0絲線做肺動脈切口連續縫合（圖6.54.1.2-3）。
13 術中注意要點
1.維持循環功能的穩定 在無其他重要心肺疾患而又未發生心搏停止的病人，栓子取出後的效果滿意，均能迅速恢復循環呼吸功能並維持平穩。但仍有約15%的病人特別是已發生了心搏停止者，其心源性休克未能及時恢復，是術後死亡的首位原因。術後應嚴密監測動脈血壓、心率、心律和中心靜脈壓，適當應用正性肌力藥物支持循環。藥物難以維持心臟泵功能時，應考慮行主動脈內氣囊反搏支持或輔助循環。
2.ARDS的防治 由於術前的嚴重休克、缺氧、栓塞肺的缺血損害以及栓子導致產生的5-羥色胺等液遞物質使肺泡上皮及肺泡-毛細血管膜受損，加以取出栓子後的再灌注損傷，術後ARDS的發生率在10%以上。術後應保持呼吸道通暢和溼化，適當的氧療；嚴密呼吸監測，包括呼吸系統體徵，胸部X線攝片、血氣分析及計算氧合指數、肺泡-動脈氧分分壓差等，及早發現ARDS。一旦出現，應予以大劑量激素、血管擴張藥、利尿劑和限制入液量，以及施行機械輔助呼吸和呼氣末正壓通氣等相應治療措施。由於致病因素已經去除，肺栓塞手術後的ARDS的預後較一般ARDS爲好。
3.肺出血 術中及術後早期均有可能發生肺出血，甚至因出血量大而無法控制，成爲術後死亡的第二個主要原因。由於其發生機制尚不甚清楚，事前又難以預測，故尚無有效的預防對策。對症處理爲保持呼吸道通暢，應用止血藥物、PEEP等措施。必要時可插入雙腔支氣管導管，再將一Fogarty導管插入出血側作填塞，待出血停止後取出。手術中應注意對疑有肺梗塞的部位不做該處的栓子摘除。如在術中栓子取出後即有大量肺出血，可鉗夾肺動脈及支氣管，如肺出血停止，可行該肺葉切除手術。
4.缺氧性腦損害及腦復甦 術前有效循環停頓超過4～5min的病人，則不可避免地出現腦損害症狀。術後無其他原因而意識未能恢復的病人，應及時進行降溫、脫水和應用激素等腦復甦治療措施，並加強相應的護理，以期渡過腦水腫，避免其繼發性損害，爭取腦功能的完全恢復。
5.急性腎功能衰竭的防治 術前已有休克，特別是術後循環功能未能迅速恢復穩定者，易於出現急性腎功能衰竭。術後應注意有效循環量的補充、觀察尿量的變化，及時做腎功能檢查。一旦發生急性腎功能衰竭，應做相應的處理。
6.再次肺栓塞的預防 術中同時或術後是否須行各種類型的下腔靜脈部分或全部阻斷手術，以預防下腔靜脈系統內血栓的再脫落，意見尚不一致。有人認爲附加下腔靜脈阻斷手術弊多利少：①手術死亡率有較大幅度的增加；②約有1/3的病人遺有下肢靜脈功能不全的後遺症；③即使做了下腔靜脈結紮，仍有少數病人尚可通過側支循環再次發生了肺栓塞。另一方面，在有效的藥物控制下，肺栓塞的複發率至少不高於已施行下腔靜脈阻斷者。故此類手術不常規採用。
爲了預防肺栓塞復發，術後必須進行抗凝治療。一般在手術24h以後，當引流液含血成份已明顯減少，各部切口基本無出血時，即可開始進行肝素抗凝治療。注意保持試管法凝血時間延至正常的2倍左右，可策安全。5～7d以後逐步過渡到應用口服抗凝劑，按常規監測控制劑量，維持3～6個月。已經明確存在的下肢深靜脈血栓形形形形成欲行溶栓治療者，應待手術10d以後方可進行，以免發生各部位切口出血的危險。
7.阻斷循環準備就緒後，手術人員應檢查各種器械、藥品是否已準備妥當，對於阻斷循環後每人的操作分工以及麻醉師的協同是否明確，必要時可以預演一次以達配合默契，沉着迅速地完成取栓子的每一步驟。
8.常溫下阻斷循環的安全時限爲3min，於此短時間內在良好的配合下一般均能完成取栓操作，不必急促緊張。
9.如3min內栓子未能取盡或有所疑問，可在恢復循環15min以後，心搏有力且血壓不過低時再行重複操作1次。
10.開放下腔靜脈不宜過早過快，以免血液過多過快地返回心臟引致室顫或停搏，應在開放上腔靜脈後心搏較爲有力，右房無過度充盈時再逐漸開放下腔靜脈，有時須等待1min左右。但如上腔靜脈管徑較細，回心血量少時應較早開放下腔靜脈。
11.開放循環後一般均能見到情況迅速好轉。如原先的低血壓未能迅速恢復，應滴入升壓藥物。此時因栓子已除去，肺循環阻力將趨正常；可以先滴入多巴胺或多巴酚丁胺，待血壓平穩後應用硝普鈉或酚妥拉明等擴血管藥物和補充血容量，提高心排血量和血壓以及降低肺血管阻力，必要時可以用α-受體激動劑爲主的藥物。如心搏徐緩，在60次/min以下，心臟色澤發暗或有傳導阻滯時，應將事先備好的異丙基腎上腺素注入右室，使心率增快、搏動有力，血壓上升。如出現室顫應迅做心臟按摩，待顫動波呈現粗大時行電擊除顫。