2 基本信息
《腸外瘻臨牀路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腸外瘻臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象
第一診斷爲胃和十二指腸瘻(ICD-10:K31.6),腸瘻(ICD-10:K63.2),行胃瘻閉合術(ICD-9-CM-3:44.63),小腸部分切除術(ICD-9-CM-3:45.62),大腸部分切除術(ICD-9-CM-3:45.7),十二指腸瘻閉合術(ICD-9-CM-3:46.72),小腸瘻閉合術(ICD-9-CM-3:46.74),大腸瘻閉合術(ICD-9-CM-3:46.76)。
4.1.2 (二)診斷依據
根據《臨牀診療指南·普通外科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年,第1版),《腸外瘻》(黎介壽主編,人民軍醫出版社,2004年,第2版)。
1.病史:手術、創傷、炎症、疾病以及放射治療、先天異常等誘因。
2.症狀體徵:腸內容物從引流物或創口中流出腹壁,經過非手術治療腸外瘻未自行癒合。
3.輔助檢查:
(2)瘻管造影:明確瘻的部位、大小,瘻管的長短、走行及膿腔範圍,瞭解腸襻情況;
(3)胃腸道造影:瞭解是否胃腸道內瘻,判斷瘻的位置,瘻遠端腸道是否梗阻,瘻口遠近段腸管質量,有無基礎疾病;
(4)胸腹部X線片:瞭解胸腹是否積液、膈下游離氣體或腸梗阻;
(5)超聲、CT和(或)MRI:瞭解有無深部膿腫、積液或梗阻因素,觀察膿腫、積液與胃腸道的關係,充分評估腹腔粘連尤其是瘻口周圍粘連情況。
4.1.3 (三)治療方案的選擇
根據《臨牀診療指南·普通外科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2006年,第1版),《腸外瘻》(黎介壽主編,人民軍醫出版社,2004年,第2版)。
1.治療原則:糾正貧血、水電解質平衡失調、營養不良,合理有效引流、控制感染,加強瘻口管理,重視營養治療,維持重要器官功能,防治併發症,設法閉合瘻口;
2.手術方案:腹腔粘連鬆解後行瘻口病變腸段切除、腸吻合術。
4.1.4 (四)標準住院日9~18天
4.1.5 (五)進入路徑標準
1.第一診斷符合胃和十二指腸瘻(ICD-10:K31.6),腸瘻(ICD-10:K63.2)。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)明確診斷及入院常規檢查≤5天
1.常規檢查:
(1)實驗室檢查:血型、血常規、尿常規、便常規+潛血、電解質、肝功能、腎功能、凝血功能,感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等);
2.明確診斷檢查:
(1)實驗室檢查:引流液常規檢查、營養與感染指標檢測、肝腎等臟器功能檢測、細菌培養及藥物敏感試驗等;
(2)輔助檢查:口服染料或炭末、瘻管造影、胃腸道造影、超聲及腹部CT和(或)MRI。
4.1.7 (七)選擇用藥
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2015〕43號)執行。建議使用針對革蘭陰性菌的第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素,可加用抗厭氧菌的硝基咪唑類抗菌藥物;明確存在瘻口周圍感染患者,根據細菌培養藥敏試驗結果選用敏感的抗菌藥物。在合併腹腔感染或者全身性感染時,應靜脈給予針對性強的抗菌藥物;注意導管相關感染的發生。
2.營養治療藥物:根據營養篩查與評估情況,有營養風險或存在營養不良的患者,應進行營養治療。
4.1.8 (八)手術日爲入院第3~6天
2.術中用藥:麻醉常規用藥、補充血容量藥物(晶體、膠體)、止血藥、血管活性藥物。
5.病理: 切除標本解剖後作病理學檢查,必要時行術中冰凍病理學檢查。
4.1.9 (九)術後住院恢復≤12天
2.術後用藥
(1)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)執行。術後預防用藥時間一般不超過24小時。如可疑感染,需做相應的微生物學檢查,必要時做藥敏試驗。
(2)營養治療藥物:有營養風險或營養不良的患者,入院24~48小時內儘早啓動腸內營養。腸內營養不能達到目標量60%時,可選全合一的方式實施腸外營養。
3.出院1個月內門診複診。
4.1.10 (十)出院標準
1.患者一般情況良好,傷口癒合。
3.沒有需要住院處理的併發症和(或)合併症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析
1.存在嚴重影響預後的因素,無治癒可能者,須退出本路徑,如結核、腫瘤以及無法解除的腸梗阻等。
2.出現難治性併發症如大出血、吻合口再瘻、腹腔感染、多器官功能衰竭等時退出本路徑,轉入相應路徑處理。
3.由外院轉入經治療後穩定的患者,經評估後可進入相應的治療階段。
4.重度營養不良或合併其他臟器疾病,有手術禁忌證者,不進入本路徑。
4.2 二、腸外瘻臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲胃和十二指腸瘻(ICD-10:K31.6),腸瘻(ICD-10:K63.2)
行胃瘻閉合術(ICD-9-CM-3:44.63),小腸部分切除術(ICD-9-CM-3:45.62),大腸部分切除術(ICD-9-CM-3:45.7),十二指腸瘻閉合術(ICD-9-CM-3:46.72),小腸瘻閉合術(ICD-9-CM-3:46.74),大腸瘻閉合術(ICD-9-CM-3:46.76)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:9~18天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3~6天(手術日前) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史和體格檢查 □ 完成首次病程記錄、住院病歷 □ 開實驗室檢查單 □ 上級醫師查房 | □ 上級醫師查房 □ 進行術前準備與術前評估 □ 進行必要的相關科室會診 | □ 上級醫師查房並確定下一步診療計劃,完成上級醫師查房記錄,疑難病例需要全科討論 □ 改善一般情況,完善術前準備 □ 完成相應科室會診 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食(視情況) □ 對症處理 □ 傷口處理 臨時醫囑 □ 心電圖、胸部正位片 □ 必要時引流液常規檢查、膽紅素濃度、細菌培養及藥物敏感試驗等,口服染料或炭末、瘻管造影、胃腸道造影、B超及腹部CT和(或)MRI | 長期醫囑 □ 患者既往基礎用藥 □ 其它相關治療 臨時醫囑 □ 根據病情複查有異常的檢查及化驗 | 長期醫囑 □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食(視情況) □ 營養治療 □ 對症處理 臨時醫囑 □ 既往基礎用藥臨時下達 □ 擬明日在硬膜外麻醉或(和)全身麻醉下行病變腸段切除吻合術 □ 飲食指導 □ 術前或術中留置胃管、尿管 □ 常規皮膚準備 □ 術前麻醉輔助藥 □ 預防性抗菌藥物 □ 藥物過敏試驗 |
主要 護理 工作 | □ 制訂護理計劃 □ 靜脈取血(明晨取血) □ 飲食、心理、生活指導 □ 營養治療護理(遵醫囑) □ 服藥指導 | □ 飲食、心理指導 □ 靜脈抽血 □ 術前指導 □ 營養治療護理 | □ 飲食、心理指導 □ 靜脈抽血 □ 術前指導 □ 術前準備:備皮、腸道準備等 □ 術前手術物品準備 □ 營養治療護理 |
病情變異 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4~7天(手術日) | 住院第5~8天 (術後第1天) | |
術前 | 術後 | ||
主要 診療 工作 | □ 施行手術 □ 必要時冰凍病理檢查 | □ 完成術後各項處理 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 實施術後治療 □ 完成常規病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 臨時醫囑 □ 術前0.5小時使用抗菌藥物 □ 液體治療 □ 相應治療(視情況) | 長期醫囑 □ 一級護理 □ 禁食 □ 相關監護 □ 合理氧治療 □ 記24小時出入量 □ 胃腸減壓記量 □ 腹腔引流記量 □ 尿管接袋記量 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑 □ 根據病情變化施行相關治療 | 長期醫囑 □ 一級護理 □ 飲食指導 □ 液體管理 □ 記錄24小時出入量 □ 記錄相關引流量 □ 必要時抗菌藥物 □ 必要時制酸劑 □ 必要時生長抑素 臨時醫囑 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 術前注射麻醉用藥 □ 健康教育 □ 飲食指導 □ 心理支持 | □ 生活護理(一級護理) □ 飲食指導 □ 密切觀察患者病情變化 □ 管道護理及指導 □ 記錄24小時出入量 □ 疼痛護理 □ 皮膚護理 □ 營養治療護理 □ 傷口和造口護理 □ 康復指導(運動指導) | □ 生活護理(一級護理) □ 密切觀察患者病情變化 □ 管道護理及指導 □ 記錄24小時出入量 □ 疼痛護理 □ 皮膚護理 □ 治療護理 □ 造口護理(必要時) □ 心理支持 □ 營養評估 □ 營養治療護理(遵醫囑) |
病情變異 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第6~9天 (術後第2天) | 住院第7~10天 (術後第3天) | 住院第8~11天 (術後第4~5天) | 住院第9~18天 (出院日) |
主要 診療 工作 | □ 上級醫師查房 □ 監測術後恢復情況 □ 根據病情變化修訂觀察和治療措施 □ 液體治療 □ 記錄相關引流量 □ 完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 監測術後恢復情況 □ 根據病情變化修訂觀察和治療措施 □ 完成常規病程記等 □ 根據病情行傷口換藥 | □ 上級醫師查房 □ 監測術後恢復情況 □ 根據病情變化修訂觀察指標和治療措施 □ 完成病歷書寫 □ 根據胃腸功能恢復情況指導、減少補液 | □ 手術效果、術後併發症、傷口癒合評估 □ 明確是否出院 □ 通知患者及其家屬出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 將出院小結的副本交給患者或其家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 一級或二級護理 □ 液體治療 □ 記錄相關引流量 □ 飲食指導 臨時醫囑 □ 引流管管理(視病情拔除或繼續使用) □ 傷口處理(視病情) □ 複查必要檢驗(視病情) | 長期醫囑 □ 一級或二級護理 □ 液體治療(鼓勵早期恢復飲食、減少輸液) □ 記錄相關引流量 臨時醫囑 □ 引流管管理(視病情拔除或繼續使用) □ 傷口處理(視病情) | 長期醫囑 □ 二級或三級護理 □ 飲食指導、液體治療(鼓勵早期恢復飲食、減少輸液) □ 記錄相關引流量 臨時醫囑 □ 引流管和傷口處理(視情況) | 臨時醫囑 □ 預約拆線 □ 換藥 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 生活護理(一級或二級護理) □ 觀察患者病情變化 □ 管道護理及指導 □ 記錄相關引流量 □ 皮膚護理 □ 營養治療護理 □ 造口護理 □ 康復指導 | □ 協助飲食指導和生活護理 □ 靜脈抽血 □ 觀察病情變化和修訂護理計劃 □ 營養治療護理 □ 造口護理(必要時) □ 心理支持 □ 康復指導 □ 飲食指導 | □ 觀察病情變化和康復情況 □ 協助生活護理 □ 協助指導飲食 □ 營養治療護理 □ 傷口和造口護理(視病情) | □ 出院指導 □ 辦理出院手續 □ 複診時間 □ 服藥指導 □ 康復指導 □ 疾病知識及後續治療 □ 造口護理指導 □ 營養、防護等健康宣教 |
病情變異 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
簽名 |