2 基本信息
《腫瘤膝關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2023年9月20日《國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知》（國衛辦醫政函〔2023〕348號）印發。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發骨科有關手術加速康復臨牀路徑（2023年版）的通知
國衛辦醫政函〔2023〕348號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步加強臨牀路徑管理，推進加速康復外科診療理念和診療模式在外科領域的應用，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織制定了12個骨科有關手術加速康復臨牀路徑。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政司欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
附件：
1.股骨頸骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
2.Pilon骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
3.股骨轉子間骨折閉合復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
4.經皮椎體成形術／經皮椎體後凸成形術加速康復臨牀路徑（2023年版）
5.頸椎前路椎間盤切除減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
9.三踝骨折切開復位內固定術加速康復臨牀路徑（2023年版）
10.腰椎後路短節段減壓融合術加速康復臨牀路徑（2023年版）
11.腫瘤半髖／全髖關節置換術加速康復臨牀路徑（2023年版）
國家衛生健康委辦公廳
2023年9月20日
4 全文
4.1 一、腫瘤膝關節置換術加速康復臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲：股骨惡性腫瘤（ICD10：C40.201）；脛骨惡性腫瘤（ICD10：C40.202）；股骨良性腫瘤（ICD10：D16.201）；脛骨良性腫瘤（ICD10：D16.202）；下肢骨動態未定腫瘤（ICD10：D48.020）；下肢骨腫瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨激發惡性腫瘤（ICD10：C79.508）；下肢（包括髖）結締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200）；下肢結締組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x001）；下肢軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x002）；膝部結締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x005）；人工膝關節置換術後假體鬆動（ICD10：T84.000x008）；膝關節假體障礙（ICD10：T84.004）；膝關節假體植入感染（ICD10：T84.502）。擬行腫瘤膝關節置換術（ICD-9-CM-3：81.54）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《中華骨科學：骨腫瘤卷》（中華醫學會骨科學分會編著，人民衛生出版社，2010 年），診斷遵循“三結合”的原則，綜合患者病史及體徵、影像學表現和活檢病理結果等三方面資料進行。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據
1.診斷明確，手術指徵明確
（1）主要血管神經束位於腫瘤間室外或反應區外、未被腫瘤累及，或可於手術中安全地與腫瘤分離。
（2）膝關節內無裸露腫瘤，關節液未受侵；或雖有侵犯但可通過關節外切除獲得可接受的外科邊界。
2.手術治療能延長患者生存期或改善生存質量。
4.1.4 （四）標準住院日爲 6～12 天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合股骨惡性腫瘤（ICD10：C40.201）；脛骨惡性腫瘤（ICD10：C40.202）；股骨良性腫瘤（ICD10：D16.201）；脛骨良性腫瘤（ICD10：D16.202）；下肢骨動態未定腫瘤（ICD10：D48.020）；下肢骨腫瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨激發惡性腫瘤（ICD10：C79.508）；下肢（包括髖）結締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200）；下肢結締組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x001）；下肢軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x002）；膝部結締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x005）；人工膝關節置換術後假體鬆動（ICD10：T84.000x008）；膝關節假體障礙（ICD10：T84.004）；膝關節假體植入感染（ICD10：T84.502）的診斷編碼。
2.患者同時合併有基礎疾病，但在住院期間不需要相應專科的特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑，具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
4.1.6 （六）術前準備（住院第 1～3 天）
4.1.6.1 1.患者教育
（2）教會患者心肺康復的方法，如咳嗽、咳痰和行走鍛鍊,教會患者加強股四頭肌鍛鍊的方法（如伸踝、伸膝）,教會患者使用助行器和在牀上解小便。
（3）加強飲食營養：具體參照 《骨科大手術加速康復圍手術期營養管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：763-767）］執行，進食高蛋白、高維生素、高熱量食物，糖尿病患者限制碳水化合物攝入。
（4）疼痛管理：根據患者年齡和腫瘤性質評估疼痛與管理，具體參照《骨科加速康復圍手術期疼痛管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：739-745］執行。
（5）合併基礎疾病評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
（6）精神或認知障礙評估：具體參照《骨科加速康復圍手術期精神衛生問題及精神障礙的評估與管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：768-775］執行。
4.1.6.2 2.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、糞便常規+隱血。
（3）術前凝血常規。
（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合徵（艾滋病）、梅毒等]。
（5）血清炎性指標：紅細胞沉降率、C 反應蛋白、白介素-6。
（6）手術側膝關節正側位 X 線片、雙下肢全長 X 線片、膝關節 CT 三維重建、MRI 及全身骨 ECT 掃描（或 PET-CT）。
4.1.6.3 3.根據患者合併基礎疾病選擇的檢查項目
（2）動態心電圖。
（4）下肢動脈 CT 造影。
（6）腫瘤標誌物[甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA），如 CA125，、CA135，、CA19-9 等]。
（7）免疫球蛋白，血、尿輕鏈蛋白。
4.1.6.4 4.術前需達到的目標
（1）全身一般情況良好，美國麻醉師協會分級（ASA）≤3級。
（3）血紅蛋白≥100g/L，白蛋白≥30g/L，白細胞≥4.0×109/L。
（4）排除身體存在的活動性及隱匿性感染竈，感染竈的篩查方法參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
4.1.7 （七）手術日準備（住院第 2～4 天）
1. 術前禁食、禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
2.預防性應用抗菌藥物：常規選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行。
3.術前使用氨甲環酸：常規切皮前或松止血帶前 5～10 分鐘 完 成 靜脈滴注氨甲環酸 20mg/kg，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌,2022,15（10）：733-738］執行。
5.手術方式：股骨或脛骨腫瘤膝關節置換術（脛骨腫瘤膝關節置換術應常規採用腓腸肌內側頭轉位覆蓋假體）。
6.控制性降壓：可選擇性使用控制性降壓，將收縮壓控制在 90～110mmHg。具體參照《骨科加速康復圍手術期麻醉管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：726-732］執行。
7. 止血帶使用：常規應使用止血帶，具體參照《中國骨腫瘤大手術加速康復圍手術期管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（05）：321-327］執行。
9. 自體血回輸 / 輸血：具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
10.手術當天抗纖溶藥應用：在手術切皮前靜脈滴注氨甲環酸，術中根據出血情況可追加用藥，關閉切口時可局部應用，具體參照《骨科加速康復圍手術期血液管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：733-738］執行。
11.預防手術部位感染：具體參照《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
12.手術切口併發症的預防：具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］執行。
13. 術後當天康復鍛鍊：具體參照《中國骨腫瘤大手術加速康復圍手術期管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（05）：321-327］執行。
4.1.8 （八）術後住院康復（住院第 3～11 天）
4.1.8.1 1.必需的檢查項目
（1）術後影像學檢查：術側膝關節正側位 X 線片、雙下肢全長 X 線片。
4.1.8.2 2.術後處理
（1）應用抗菌藥物：常規選擇第二代頭孢菌素，術後預防性使用 24 小時，具體參照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43 號）執行；當術中失血量大、手術時間長、感染風險高時，可酌情提高預防性抗菌藥物的等級並延長使用時間，具體參照《中國骨腫瘤大手術加速康復圍手術期管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（05）：321-327］執行。
（2）術後鎮痛及鎮靜：提倡預防性、多模式、個體化鎮痛，具體參照 《中國骨腫瘤大手術加速康復圍手術期管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（05）：321-327］執行。
（3）術後康復鍛鍊：麻醉清醒後即可開始，股骨腫瘤膝關節置換術後患者以早期開始主動伸膝肌力鍛鍊爲主；脛骨腫瘤膝關節置換術後患者則不同，具體康復方案需根據患者情況個體化制訂。
（4）術後抗纖溶藥應用：根據具體情況可選擇性繼續使用氨甲環酸減少隱性失血和炎症反應，具體參照《中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環酸與抗凝血藥應用的專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（02）：81-88］執行。
（5）抗凝，預防深靜脈血栓/肺栓塞：根據具體情況可參照 《中國骨腫瘤大手術加速康復圍手術期管理專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（05）：321-327］執行。
（6）切口及引流管處理：切口乾燥無滲出者，可術後 24小時以後再更換敷貼，具體參照《骨科加速康復手術切口操作與併發症防治專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：776-784］和《中國骨科手術加速康復圍手術期氨甲環酸與抗凝血藥應用的專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2019，12（02）：81-88］執行。
4.1.9 （九）出院準備（住院第 5～12 天）
4.1.9.1 1.出院標準
（3）疼痛不嚴重，口服鎮痛藥可有效控制疼痛，不影響患者睡眠和功能鍛鍊。
4.1.9.2 2.出院醫囑及宣教
（3）出院後根據患者情況可繼續抗凝，術後的總的抗凝時間爲 10～35 天，術後 2～3 周門診複查下肢靜脈彩色多普勒超聲。
（4）強調出院後感染預防，具體參照 《骨科擇期手術加速康復預防手術部位感染專家共識》［中華骨與關節外科雜誌，2022，15（10）：746-753］執行。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.圍手術期併發症：深靜脈血栓形成、切口感染、關節感染、神經血管損傷等，可造成住院時間延長。
2.因患者腫瘤性質、部位和累及範圍不同，導致不同患者手術切除及重建方式有較大個體差異，術後可能導致住院時間存在差異。
4.2 二、腫瘤膝關節置換術加速康復臨牀路徑表單
第一診斷爲：股骨惡性腫瘤（ICD10：C40.201）；脛骨惡性腫瘤（ICD10：C40.202）；股骨良性腫瘤（ICD10：D16.201）；脛骨良性腫瘤（ICD10：D16.202）；下肢骨動態未定腫瘤（ICD10：D48.020）；下肢骨腫瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨激發惡性腫瘤（ICD10：C79.508）；下肢（包括髖）結締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200）；下肢結締組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x001）；下肢軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x002）；膝部結締組織和軟組織惡性腫瘤（ICD10：C49.200x005）；人工膝關節置換術後假體鬆動（ICD10：T84.000x008）；膝關節假體障礙（ICD10：T84.004）；膝關節假體植入感染（ICD10：T84.502）。擬行腫瘤膝關節置換術（ICD-9-CM-3：81.54）。
