2 基本信息
《原發性肺癌放射治療臨牀路徑（2012年版）》由衛生部《關於印發原發性肺癌手術等3個臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2012〕130號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2012〕130號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，爲保障提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作順利推進，我部組織有關專家，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國醫療實際，研究制定了原發性肺癌手術、原發性肺癌內科治療和原發性肺癌放射治療等3個臨牀路徑。現印發給你們，請從衛生部網站（醫政管理欄目）下載相關臨牀路徑。
請結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內有關醫院細化各相關病種的臨牀路徑，並在開展重大疾病醫療保障和救助試點工作中實施。請及時總結肺癌等重大疾病醫療救治工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
4 臨牀路徑全文
4.1 一、原發性肺癌放射治療臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
1.第一診斷爲原發性肺癌（ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101）。
2.符合根治性放療指徵。
4.符合姑息性放療指徵。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據衛生部《原發性肺癌診療規範（2011年版）》，衛生部《原發性肺癌診斷標準（2010年版）》等。
1.高危因素：吸菸指數＞400年支，年齡＞45歲，肺癌家族史等。
2.臨牀症狀：早期可無明顯症狀。常見的症狀有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、氣促、發熱等。
3.輔助檢查：胸部影像學檢查，血腫瘤標記物，痰細胞學檢查，纖維支氣管鏡等。
4.1.3 （三）放射治療方案的選擇。
根據衛生部《原發性肺癌診治規範（2011年）》實施規範化放射治療：
1.因醫學原因或其他原因不能接受手術治療時，I期病例可選擇根治性放療；對於II期III期的病例，優先選擇同步放化療，也可選擇序貫放化療，不能耐受時行單純根治性放療。
2.對於T3/T4,N0/N1，M0的肺上溝腫瘤，應行術前同步放化療，而後行手術切除＋化療；若判定腫瘤不能切除，則行根治性同步放化療。
3.IV期病例以全身治療爲主，放射治療可以作爲原發或轉移病竈的局部治療手段；腦轉移病例，顱內病變的處理，首選放射治療，採用全腦照射或單發及少發病竈的立體定向放射治療，或兩者的聯合應用。
4.手術後達到R0切除，縱隔淋巴結陽性（N2）的病例，術後可選擇輔助化療或放化療。腫瘤殘留（R1或R2切除），可選同步放化療、序貫放化療或放療。切緣陽性的病例，應儘早開始放療。
5.Ⅱ-Ⅲ期（侷限期）小細胞肺癌優先行同步放化療，完全緩解者行預防性全腦照射；Ⅳ期（廣泛期）化療有效者行預防性全腦照射。
6.姑息性放療：如有指徵，針對原發或轉移病竈以及疼痛、壓迫等症狀，可以酌情選擇姑息性外照射治療，提高生存質量。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲≤54天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101原發性肺癌疾病編碼。
2.無放療禁忌症。
3.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）放射治療前準備。
1.必需的檢查項目：
（5）影像學檢查：X線胸片、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或腹部CT、全身骨掃描、頭顱MRI或增強CT。
2.根據患者病情，可選擇以下項目：
（1）縱隔鏡或EBUS；
（2）經皮肺穿刺活檢；
3.放療風險評估。
4.1.7 （七）放射治療方案。
1.靶區確定：放療計劃應基於相同體位的CT模擬圖像，推薦使用靜脈造影劑以增加準確性。靶區應包括GTV（CT可見病竈）、微小病竈邊緣（CTV）、靶區運動範圍以及定位誤差，得到最終PTV。
2.治療方式：根治性治療和術前或術後放療應採取適形或適形調強放射治療技術。
3.劑量選擇：術前放療劑量45－50Gy，1.8-2Gy常規分割；根治性放療一般需要60-74Gy，體部立體定向放療（SBRT）劑量5-12.5Gy/次，4-12次；同步化療時爲60-70Gy，2Gy常規分割；術後放療R0病例50-54Gy，R1病例54-60Gy，R2病例60-70Gy，1.8-2Gy常規分割。姑息治療旨在減輕症狀，總劑量可以適當減低。
4.臟器保護：應常規評估危及器官的劑量體積直方圖，限制其受照劑量。常規分割三維適形放療或調強放療技術，推薦的正常組織劑量限制爲：脊髓＜50Gy，全肺V20＜37%，全肺平均劑量＜20Gy，心臟V40＜100%、V45＜67%、V60＜33%，食管平均劑量＜34Gy，臂叢神經總劑量＜66Gy。對於肺切除術後患者，其肺組織放射耐受性可能顯著降低，應該考慮更嚴格的正常肺組織劑量限制，儘量降低放射劑量。肺葉切除後的病例，剩餘全肺V20＜25%；全肺切除後的病例，健肺V20＜10%。
5.同步放化療的化療方案按照《原發性肺癌診治規範（2011年）》實施。
4.1.8 （八）治療中的檢查和其他治療。
1.每週體格檢查至少1次。
2.每週複查血常規。
3.密切觀察病情，針對急性毒性反應，給予有力的支持治療，避免可治療的毒性反應造成治療中斷和劑量縮減。
4.治療中根據病情複查影像學檢查，酌情對治療計劃進行調整或重新定位。
4.1.9 （九）治療後複查。
2.根據患者病情，可考慮複查胸部CT，腹部超聲或CT，頭顱MRI，全身骨掃描。
4.1.10 （十）出院標準。
1.完成全部放射治療計劃，或因客觀原因不能繼續放射治療。
3.無需要住院處理的其他合併症/併發症。
4.1.11 （十一）參考費用標準。
1.常規外照射：1.5-2萬元。
2.三維適形放療：大約4-7萬元。
4.2 二、非小細胞肺癌放射治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲原發性肺癌（ICD-10：C34伴Z51.0，Z51.0伴Z85.101）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤54 天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-7天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 交待病情 □ 書寫病歷 □ 開具檢查化驗申請 □ 初步診斷 | □ 完成放療前檢查、準備 □ 根據病理結果影像資料等，結合患者的基礎疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 放療定位，定位後CT掃描或直接行模擬定位CT，或模擬機定位 □ 醫師勾畫靶區 □ 物理師初步制定計劃 □ 模擬機及加速器計劃確認和核對 □ 住院醫師完成必要病程記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 放療科1-3級護理常規 臨時醫囑： □ 胸部增強CT □ 根據病情：骨ECT、腹部CT、頭MRI、超聲心動 □ 其它 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 其它特殊醫囑 | |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 | □ 放療前準備 □ 放療前宣教（正常組織保護等） □ 心理護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 定時巡視病房 |
病情 記錄 | □有，原因： 1． 2． | □有，原因： 1． 2． | □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
日期 | 住院第4-53天 （放療過程） | 住院第53-54天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 放療開始 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，對放療區域不良反應等進行評估，明確是否能出院 □ 住院醫師完成常規病歷書寫及完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如返院複診的時間、地點，後續治療方案及用藥方案 □ 完善出院前檢查 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 同期化療 □ 正常組織放療保護劑 □ 調整治療計劃/重新定位 □ 其它特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 胸部CT檢查 □ 出院醫囑 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 定時巡視病房 | □ 出院指導 □ 協助辦理出院手續 |
病情 記錄 | □有，原因： 1． 2． | □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
