2 基本信息
《亞急性脊髓聯合變性臨牀路徑(2010年版)》由衛生部於2010年12月10日《衛生部辦公廳關於印發神經內科專業8個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2010〕196號)印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕196號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
我部組織有關專家研究制定了病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續狀態、肌萎縮側索硬化、急性橫貫性脊髓炎、頸動脈狹窄、顱內靜脈竇血栓形成、視神經脊髓炎和亞急性脊髓聯合變性等神經內科8個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑,及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話:010-68792200、68792730
二○一○年十二月十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、亞急性脊髓聯合變性臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲亞急性脊髓聯合變性(ICD-10:E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*),即維生素B12缺乏引起的神經系統變性疾病,病變主要累及脊髓後索、側索及周圍神經,偶可累及視神經及大腦白質。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經病學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
1.臨牀表現:亞急性或慢性起病,脊髓側索、後索及周圍神經損害症狀進行性加重,可伴有視神經或大腦功能損害表現。可伴有貧血或消化道症狀等。
2.輔助檢查:
(1)實驗室檢查:全血細胞計數減少,平均紅細胞體積增大、平均血紅蛋白含量增高。血清維生素B12和/或葉酸水平多數降低,腦脊液蛋白輕度增高/正常。
(2)脊髓MRI檢查:頸胸段脊髓後索長條狀T1長T2異常信號,增強掃描無強化。慢性階段MRI表現可正常。
(3)神經電生理檢查:肌電圖檢查顯示神經傳導速度減慢,神經波幅降低。體感誘發電位(SEP)檢查顯示N20潛伏期及N20–N13 CCT明顯延長。運動誘發電位(MEP)檢查顯示皮層潛伏期及上下肢中樞運動傳導時間明顯延長。視覺誘發電位(VEP)檢測顯示視神經受損。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經病學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
1.維生素B12治療:早期大劑量維生素B12治療。甲鈷胺500–1000μg 每日或隔日肌肉注射一次,根據病情和維生素B12濃度在15日或1個月後改爲250μg每日或隔日肌肉注射一次,連續30天。後續口服小劑量維持一般不小於1年,甚至終身服藥。
2.葉酸治療:葉酸缺乏患者予以葉酸,每日口服5mg,但不宜單獨使用,以免病情加重。
5.對症治療:痛性感覺異常患者可予卡馬西平、加巴噴丁和苯妥英鈉;肢體痙攣或肌張力高患者可予巴氯芬、氯硝西泮;有精神症狀患者可予奮乃靜等抗精神病藥物。
6.康復治療。
4.1.4 (四)標準住院日爲8–14日。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*脊髓亞急性聯合變性疾病編碼。
3.有其他疾病,但住院期間無需特殊處理(檢查和治療),不影響第一診斷臨牀路徑流程實施。
4.無嚴重合並疾病或併發症(惡性腫瘤、免疫系統疾病、心、肺、肝、腎功能衰竭等)。
4.1.6 (六)住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目:
(3)肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查(乙肝、梅毒、艾滋病等);
(4)腰穿腦脊液;
(5)脊髓MRI。
(3)神經電生理檢查:EMG、SEP、MEP、VEP、BAEP。
4.1.7 (七)選擇用藥。
4.1.8 (八)出院標準。
1.診斷明確,病情穩定。
2.無需要住院治療的併發症。
4.1.9 (九)變異及原因分析。
2.住院期間病情加重,或出現併發症,需進入ICU治療,導致住院時間延長和住院費用增加。
4.2 二、亞急性脊髓聯合變性臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲亞急性脊髓聯合變性(ICD-10:E53.801+ G32.001*/D51.901+ G32.001*)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 標準住院日:8–14日
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完善病歷 □ 醫患溝通,交待病情 | □ 必要時請相關科室會診 □ 記錄會診意見 | □ 必要時相關科室會診 □ 必要時康復治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 神經內科疾病護理常規 □ 二級護理 □ 依據病情下達 臨時醫囑: □ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查(乙肝、梅毒、艾滋病等)、血清葉酸、維生素B12、X線胸片、心電圖 □ 請消化科會診 | 長期醫囑: □ 神經內科疾病護理常規 □ 二級護理 □ 依據病情下達 臨時醫囑: □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑: □ 神經內科疾病護理常規 □ 二級護理 □ 依據病情下達 臨時醫囑: □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 □ 必要時行腰穿、骨穿 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教及護理評估 □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 | □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 | □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 第4–6天 | 第7–13天 | 第8–14天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 三級醫生查房 □ 必要時相關科室會診 □ 必要時康復治療 | □ 通知患者及其家屬明天出院 □ 如果患者不能出院,在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 | □ 再次向患者及家屬介紹病出院後注意事項,出院後治療及家庭保健 □ 患者辦理出院手續,出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 神經內科疾病護理常規 □ 二級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 依據病情下達 臨時醫囑: □ 異常檢查複查 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑: □ 神經內科疾病護理常規 □ 二/三級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 依據病情下達 臨時醫囑: □ 異常檢查複查 □ 明日出院 | 出院醫囑: □ 通知出院 □ 依據病情給予出院帶藥及建議 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 | □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 | □ 出院帶藥服用指導 □ 特殊護理指導 □ 告知複診時間和地點 □ 囑其定期門診複診 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |