2 基本信息
《尋常型銀屑病臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年11月30日《衛生部辦公廳關於印發皮膚性病科專業7個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕190號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕190號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》的有關要求，我部繼續推進臨牀路徑管理試點工作，組織有關專家研究制定了白癜風、淋病、慢性光化性皮炎、蕁麻疹、系統性硬化症、尋常痤瘡和尋常型銀屑病等皮膚性病科7個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792200、68792730
二○一○年十一月三十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、尋常型銀屑病臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲尋常型銀屑病（ICD-10:L40.001）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。
1.原發損害爲粟粒至綠豆大小淡紅色丘疹，上覆多層銀白色鱗屑，刮除後可見薄膜和點狀出血現象。病程中皮損形態可有點滴狀到錢幣狀再到地圖狀演變。邊界清，常伴程度不等的瘙癢。
2.皮損好發於頭皮和四肢伸側。頭髮上損害常致毛髮成簇狀外觀，但不伴脫髮。
3.少數病例可累及瞼緣、口脣、頰粘膜、龜頭及包皮。4.甲板常呈點狀凹陷，亦可變黃、增厚及指甲剝離。
5.一般爲冬重夏輕，常反覆發作。
6.組織病理有輔助診斷價值，示表皮角化不全，可見微膿瘍形成，棘層肥厚，釘突規則地下伸，真皮乳頭呈棒狀，內有彎曲而擴張的毛細血管。
7.嚴重程度的分類：在給銀屑病患者制訂合理的治療方案前，臨牀醫師需要對銀屑病的嚴重程度進行評估。一個簡單界定銀屑病嚴重程度的方法稱爲十分規則：即體表受累面積（BSA）>10％（10個手掌的面積）或銀屑病皮損面積>10%即爲重度銀屑病。BSA<3％爲輕度，3％－10％爲中度。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範－皮膚病與性病分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《中國銀屑病治療指南》（中華皮膚科學分會銀屑病學組，2008年）。
銀屑病治療的目的在於控制病情，延緩向全身發展的進程，減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等症狀，穩定病情，避免復發，儘量避免副作用，提高患者生活質量。治療過程中與患者溝通並對患者病情進行評估是治療的重要環節。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時，應當給予聯合、輪換或序貫治療。應當遵循以下治療原則：①正規：強調使用目前皮膚科學界公認的治療藥物和方法。②安全：各種治療方法均應當以確保患者的安全爲首要，不能爲追求近期療效而發生嚴重不良反應，不應當使患者在無醫生指導的情況下，長期應用對其健康有害的方法。③個體化：在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應等，綜合、合理地選擇制訂治療方案。
1. 外用藥物治療。
2. 物理治療。
（1）維A酸類藥物。
（2）免疫抑制劑。
（3）生物製劑。
（4）抗感染藥物。
（5）免疫調節劑。
（6）中藥。
4.聯合治療。
5.序貫療法。
4.1.4 （四）標準住院日爲10–21天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD－10:L40.001尋常型銀屑病疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）入院第1天。
1.必需的檢查項目：
（2）血液學檢查：嗜酸性粒細胞計數、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;
（1）PPD試驗；腫瘤相關篩查：腫瘤抗原及標誌物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡檢查；心臟彩超等（應用生物製劑治療者）;
（2）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質性肺炎者）、骨掃描（應用阿維A出現骨痛者）;
4.1.7 （七）住院期間檢查項目。
必須複查的檢查項目：
4.1.8 （八）治療藥物與方案選擇。
1.局部外用用藥：依據病情選擇潤膚劑、角質促成劑、角質鬆解劑、維生素D3衍生物、糖皮質激素、維A酸類製劑、地蒽酚、焦油類等各種外用製劑。選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。中/強效的糖皮質激素、鈣泊三醇、他扎羅汀可作爲局部治療的一線藥物。
2.物理治療：可選用長波紫外線（UVA）、光化學療法（PUVA）、寬譜UVB、窄譜UVB、激光、光動力學等物理治療手段。治療時間頻率等應視病情而定。窄譜UVB是目前國內常用的光療，可單獨使用或與一些外用製劑和（或）系統用藥聯合應用。可用於各種臨牀類型的銀屑病。紅皮病型和膿皰型銀屑病患者慎用。
3.系統用藥：
（1）維A酸類藥物:阿維A或新體卡松等，選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（2）免疫抑制劑：可選用甲氨蝶呤、環孢素A等，選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（3）生物製劑：依那西普是一種注射用重組人Ⅱ型TNF－α受體抗體融合蛋白，目前在國內臨牀應用較多。是否選擇該藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（4）抗感染藥物：病原微生物感染是銀屑病發病的重要誘因之一，通過應用藥物控制感染，可以達到治療銀屑病的目的。主要應用於伴有上呼吸道感染的點滴狀銀屑病、尋常性銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病，可選用相應的對溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌藥物，如青黴素、紅黴素、頭孢菌素等。選擇用藥及用藥時間長短應當視病情而定。
（5）免疫調節劑：轉移因子、胸腺肽等，選擇用藥及用藥時間長短應視病情而定。
4.聯合療法：聯合療法是指兩種或兩種以上的方法聯用，局部治療經常與光療或系統治療聯用，從而使各種治療的不良反應降至最低。光療也可以與多種生物製劑聯合治療銀屑病，提高治療的有效率。
5.序貫療法是指先使用一種強效藥物清除皮損，然後改用一種更安全的、弱效的藥物來維持治療。例如，可以先系統使用環孢素A清除皮損，然後改爲口服維甲酸藥物聯合UVB作爲維持治療或改爲生物製劑。序貫療法同樣可以在局部治療中應用。鈣泊三醇可以與糖皮質激素聯用來清除皮損，並且降低前者作爲單一治療時引起的刺激性。之後，糖皮質激素可以逐漸減量至每週2次，或直接停用。與此同時，鈣泊三醇類藥物仍可繼續維持使用。
4.1.9 （九）出院標準。
1.臨牀症狀好轉。
2.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.10 （十）變異及原因分析。
1.對常規治療效果差，需延長住院時間。
2.伴有其他基礎疾病或併發症，需進一步診斷及治療或轉至其他相應科室診治，延長住院時間，增加住院費用。
4.2 二、尋常型銀屑病臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲尋常型銀屑病（ICD-10:L40.001）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：10–21天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷 □ 完成初步的病情評估和診療方案 □ 患者或其家屬簽署“告知及授權委託書” | □ 上級醫師查房 □ 必要時請相關科室會診 □ 患者或其家屬簽署“接受化療治療知情同意書”（使用免疫抑制劑者） □ 簽署“自費用品協議書”、“生物製劑治療同意書”（使用依納西普療法者） |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 皮膚科護理常規 □ 飲食（根據病情） □ 局部外用藥物治療 □ 物理治療（必要時） □ 免疫調節劑（必要時） □ 中成藥（必要時） 臨時醫囑： □ 血、尿、大便常規 □ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、ANA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反應蛋白、感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 | 長期醫囑： □ 局部外用藥物治療（視病情） □ 維甲酸（視病情） □ 免疫抑制劑（視病情） □ 生物製劑治療（視病情） □ 保肝治療（視病情） □ 降脂治療（視病情） □ 支持治療 □ 合併症治療 臨時醫囑： □ 相關科室會診（必要時） |
主要護理 工作 | □ 進行疾病和安全宣教 □ 入院護理評估 □ 制訂護理計劃 □ 幫助病人完成輔助檢查 | □ 觀察患者病情變化 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
