2 基本信息
《膝關節置換臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、全膝關節置換臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲嚴重骨性關節炎，嚴重類風溼性關節炎，其它原因導致的嚴重膝關節炎，嚴重膝關節僵直或強直。
4.1.2 （二）診斷依據。
1.病史：多見老年病人，長期反覆的膝關節疼痛或者腫脹，嚴重的膝關節活動受限。
2.體檢：膝關節比較嚴重的內、外翻畸形，嚴重的膝關節活動受限。
3.輔助檢查：雙膝X線片，單膝負重位X線片，雙下肢全長X光片，髕骨軸位片，必要時CT及MRI檢查。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
1.診斷明確的骨關節炎，症狀明顯，保守治療無效，影響正常生活和運動。
2.無手術禁忌證。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷骨性關節炎，類風溼性關節炎，其它原因嚴重關節炎，膝關節僵直或強直
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備1-4天。
1.必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規;
（5）單膝負重位X線片，雙下肢全長X線片，膝關節側位X線片，髕骨軸位片
2.根據患者病情可選擇：
（1）血氣分析；下肢彩超
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行。
4.1.8 （八）手術日爲入院第2-5天。
3.手術內植物：人工假體（可包括髕骨假體）。
4.1.9 （九）術後住院恢復3-10天。
1.必須複查的檢查項目：雙下肢全長X線片，膝關節正側位X線片，髕骨軸位片
2.查血常規、血沉、CRP、凝血III號，電解質、心肌酶及TNT。
3.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行；
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
4.1.10 （十）出院標準。
2.傷口癒合良好，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況），關節無感染徵象。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
5.可下地扶拐行走。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：深靜脈血栓形成、傷口感染、關節感染、神經血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症：老年患者常合併內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、高血壓、血栓等，手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
3.植入材料的選擇：術中根據術者判斷可置換髕骨，也可不置換髕骨，因此導致住院費用存在差異。
4.2 二、全膝關節置換臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲嚴重骨性關節炎，嚴重類風溼性關節炎，其它原因導致的嚴重關節炎，嚴重膝關節僵直。
患者姓名：性別：年齡：門診號： 住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：7-14天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-4天 （術前日） | 住院第2-5天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成"住院志"詢問病史、體格檢查、初步診斷 □ 完成“首次病程記錄” □ 完成“住院病歷” □ 完成上級醫師查房記錄 □ 開醫囑：常規化驗、檢查單 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成檢查及必要的會診 □ 完成“術前小結”和上級醫師查房記錄 □ 手術準備 | □ 完成手術記錄和術後當天的病程記錄 □ 交待術中情況及注意事項 □ 麻科大夫術後隨訪 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 既往內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： □ 血、尿常規檢查；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能+電解質+血糖；心肌酶；胸片、心電圖；超聲心動；肺功能 □ 膝關節CT及MRI（視情況而定） | 長期醫囑： □ 同前 □ 內科基礎疾病用藥的調整 臨時醫囑： □ 根據會診要求開檢查化驗單 □ 術前禁食水 □ 術前抗生素皮試 □ 術區備皮 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 抗生素 □ 抗凝藥 □ 鎮痛藥物 □ 內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： □ 耗材計費 □ 補液（必要時） □ 鎮痛藥物 □ 抗生素 □ 傷口換藥（必要時） |
主要護理 工作 | □ 入院介紹。 □ 完成護理評估並記錄 □ 處理醫囑、並執行 □ 健康宣教 □ 按時巡視病房 □ 認真完成交接班 | □ 常規護理、 □ 術前備皮、沐浴、更衣、灌腸 □ 術前物品準備 □ 完成護理記錄 □ 完成責任制護理記錄 □ 認真完成交接班 □ 按時巡視病房 | □ 觀察病人病情變化：生命體徵，足背動脈搏動，患肢皮膚溫度、感覺及運動情況，如有異常通知醫生 □ 向病人交待術後注意事項 □ 術後生活及心理護理 □ 處理執行醫囑 □ 完成責任制護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第3-6天 （術後第1-3日） | 住院至4-14天住院 （術後第2-10日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成“日常病程記錄”上級醫師查房記錄 | □ 傷口換藥 □ 主管醫師查房，初步確定出院日期 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完成“出院總結”“病歷首頁”的書寫 □ 提前通知患者出院時間 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 運動醫學術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗生素 □ 抗凝藥物 □ 股神經管接止疼泵 □ 鎮痛藥物 □ 內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： □ 根據情況：輸血400-800ml □ 傷口如果滲出，給予傷口換藥 | 長期醫囑： □ 運動醫學術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 抗生素 □ 抗凝藥物 □ 鎮痛藥物 □ 內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： □ 根據情況：拔除股神經管 □ 傷口換藥 | |
主要 護理 工作 | □ 協助康復醫師完成下列康復：（1）踝泵，（2）股四頭肌收縮和放鬆，（3）直抬腿，（4）下地 □ 協助醫生傷口換藥 □ 協助病人持拐下地行走 □ 處理執行醫囑 □ 術後心理、生活護理 □ 完成病情觀察護理記錄 □ 認真完成交接班 | □ 協助醫生傷口換藥 □ 出院指導 □ 協助家屬辦理出院手續 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
