2 英文參考
operative correction of facial paralysis with free pectoralis minormuscle transplantation by microneurovasculat anastomoses
7 概述
胸小肌是Terzis和Manktalow於1982年首先用於整復面癱的一塊新的供肌，由於該肌在形態、長度、面積和體積等方面均適合於整復面部，而且一般含有兩組可供吻合的動脈和運動神經，可同時滿足整復面部兩個解剖區的需要，切取後供區不遺留明顯的功能障礙，被認爲是目前較理想的供區。但是，切取胸小肌瓣也有一些明顯的缺點，如供、受區相鄰太近，兩個手術組同時操作有相互影響；解剖複雜，血管常有變異，無明顯的神經血管門結構，神經血管蒂一般只有3cm長等。但Terzis認爲，爲整復面癱所花費的勞動代價是可以被良好的手術效果所補償。頭頸部肌肉（圖10.7.5.5-1，10.7.5.5-2）。
10 術前準備
1.用多普勒血流儀測量並描記受區的頜外動脈和顳淺動脈行徑。由於供應胸小肌的動脈較深，走行不恆定，不易測量，不必爲此花費時間。
2.受區口周、面部和耳顳部常規備皮。與面患側同側的胸腋部常規備皮。
3.備血300～600ml。
4.留置導尿。
12 手術步驟
手術分兩組同時進行。一組切取胸小肌瓣，另一組準備受區、移植肌肉並做神經血管吻合。
12.1 1.切取胸小肌瓣
（1）解剖：胸小肌呈三角形，長12～14cm，起於第3、4、5肋骨和肋間外筋膜，肌纖維向外上方匯成一扁平肌腱止於肩胛骨喙突。胸小肌血管屬多動脈型，血供分散。動脈可來自胸外側動脈、胸肩峯動脈分支，或直接起於腋動脈，來自鎖骨下動脈的胸小肌動脈也不少見。兩條動脈同時供應胸小肌的情況比較多見。動脈外徑0.8～1.5mm。靜脈常伴隨動脈走行。血管蒂可取長度一般爲3.0mm，若有胸外側動脈供血則可稍長。運動神經分別來自臂叢內、外束的胸內側神經和胸外側神經，它們常在胸小肌深面形成一個襻樣結構，再分支進入胸小肌（圖10.7.5.5-3）。
（2）切口：自鎖骨中點下緣向外沿至胸三角肌溝，繞腋前褶皺向第5肋間做弧形切口（圖10.7.5.5-4）。
（3）解剖神經血管束：按設計切開皮膚、皮下組織和淺筋膜，循胸大肌下緣向上找到胸外側血管束，順其分離可見血管分支進入胸小肌深面。結紮切斷胸外側動脈到胸大肌的分支，在胸肌筋膜層內用手指鈍性分開胸大肌和胸小肌的聯繫，然後在胸小肌深面將其與肋骨和肋間筋膜分離。保護好在胸外側血管束，向外上解剖胸小肌到其止點一肩胛骨喙突，切斷胸小肌止點。分開胸大肌橫行纖維進入鎖骨下窩，將胸小肌止端向下翻轉可增加顯露。循鎖骨下動靜脈表面追蹤顯露胸小肌的神經血管，將它們逐一遊離，注意勿損傷腋動靜脈和臂叢神經（圖10.7.5.5-5）。術中常見到胸肌神經自胸小肌肌腹中部穿過，進入胸大肌。此時，必須予以切斷。
（4）遊離肌瓣：待受區準備好後，先切斷神經蒂，距血管起始點1～2mm分別結紮切斷動脈和靜脈，將肌瓣從胸大肌深面取出，交予受區組。
（5）關閉切口：徹底止血，沖洗傷口，分層縫合深筋膜、皮下組織和皮膚，放置負壓引流。
12.2 2.移植肌肉
（1）準備受區：方法均同吻合神經血管的股薄肌瓣遊離移植面癱矯正術。
切口：在腮腺切除術切口的基礎上，兩端做適當的延長。附加面患側鼻脣溝切口或口角區上下脣紅緣切口。
分離面患側面神經：切開皮膚、皮下組織，根據神經移植時標記的位置，找到神經移植體末端。已有神經瘤形成時，應切除到正常部位。一般以見到有明確的神經束結構爲準，必要時可送冰凍切片以證實。如擬採用面神經的中樞側斷端做吻合，則按常規解剖面神經。
分離血管束：分離顳淺血管達到顴弓水平。如果顳淺血管過細，吻合有困難，還可分離頜外動脈和麪前靜脈。分離頜外動脈時應達到下頜骨下緣以上平面，以防止肌瓣血管蒂長度不足。準備好的受區血管暫不結紮切斷。表面可滴2%的利多卡因解痙，並用溫熱生理鹽水紗布覆蓋。
形成隧道：經腮腺區切口沿皮下組織層向鼻脣溝、口角方向分離，做鼻脣溝或口角區上下脣紅緣附加切口，形成面部隧道，徹底止血。
（2）調整肌瓣就位方向：將離體肌瓣放置在面患側體表，使起端（肋骨端）向口角，止端（喙突端）向顳區；胸外側血管束向頜下區，胸小肌血管束向顳區；如受區有兩條移植神經，則應將支配胸小肌的胸內側神經和胸外側神經分別與之對位（圖10.7.5.5-6）。此時，除了將肌瓣的口角端分成2～3個肌束外，還可在相對於鼻脣溝區切除1/3層肌纖維，做成臺階狀。然後將肌瓣按計劃放入受區內。
（3）吻合神經血管：同吻合神經血管的股薄肌瓣遊離移植面癱矯正術。如要吻合胸小肌血管，需將顳淺血管遊離得足夠長，以彌補肌瓣血管長度不足。
吻合血管前應將肌瓣與周圍組織做暫時性固定縫合，以防止肌瓣因重力作用而移位，影響血管神經吻合。爲了將肌瓣的缺血時間控制在90min以內，可以先吻合動脈，完成後打開血管夾，開放肌瓣的靜脈，使其恢復血供數分鐘，再上血管夾，進行靜脈縫合。神經縫合採用束膜縫合法，多餘的受區神經束可採用神經種植法埋入肌瓣內。
（4）牽引和固定肌瓣：除了將肌瓣末端的肌束分別與上脣、口角、下脣的口輪匝肌和皮下組織縫合外，可將肌瓣的臺階狀末端的肌束與鼻脣溝區的皮下組織縫合，期望在肌瓣恢復功能時形成較自然的鼻脣褶皺。
將肌瓣的口角端分成2～3束，用4號線分別做“8”字縫扎後，與口角區上、下脣的皮下組織和口輪匝肌縫合。還可另分一束與鼻翼基部縫合。從顳部切口牽引肌瓣，使標記線間的距離達到預定的長度，或將口角牽引到矯枉過正位，修剪多餘肌肉，以同樣方法牢固縫合於顳筋膜和腮腺嚼肌筋膜上。
13 術中注意要點
保證神經血管吻合質量和恢復肌瓣的靜止張力等注意事項與吻合神經血管的股薄肌瓣遊離移植面癱矯正術相同。
1.手術的關鍵是血管神經吻合的質量。要求術者做到恢復血供要快，吻合血管要通，神經對位要準。縮短肌瓣的缺血時間可以減少肌纖維變性；長期維持肌瓣的軸型血供可減少由於周圍組織血管化而產生的瘢痕粘連；準確的束膜縫合可以獲得最佳的神經再生，減少肌肉失神經萎縮。
2.恢復肌肉在受牀的靜止張力不可忽視。靜止張力太小，即使再神經化完全，因收縮無功，也會萎縮和纖維化。張力太大，則影響肌瓣的血供。
3.必須熟悉胸小肌神經血管的解剖，善於處理神經血管的各種變異。解剖神經血管時最好沿腋一鎖骨下血管分離，注意保護。
4.充分利用胸小肌的兩套神經血管蒂之優點。如果在準備受區時損傷了顳淺血管，或因結紮位置過低，致使該血管蒂過短，或因胸小肌動脈本身過短等原因，術中被迫放棄與胸小肌血管吻合，將使該血管所屬範圍的血管化不完全。將導致肌瓣內側3/5供血不足，加重纖維化，從而影響功能。應儘可能避免。
14 術後處理
吻合神經血管的胸小肌瓣遊離移植面癱矯正術術後做如下處理：
2.應用降低血液黏滯度的藥物，如低分子右旋糖酐500ml，連續5～7d。
3.應用周圍血管擴張藥，如潘生丁10mg，妥拉蘇林25mg，連續5～7d。
5.可使用止血芳酸、止血環酸一類的止血劑，但不應用具有血管收縮作用的止血劑。
8.適當使用鎮靜鎮痛劑。
9.病人清醒後，面部用繃帶包紮，但不可太緊，以免影響肌瓣的血供。
10.引流條可視滲出情況於術後24～48h拔除。
12.術後5～6d拆除面部縫線，7～8d拆除供區縫線。
13.拆線以後，應用彈性繃帶對面患側施壓2～4周，防止肌瓣因重力作用而下墜和固定縫線鬆脫。
15 併發症
基本上同“吻合神經血管的股薄肌瓣遊離移植面癱矯正術”。
15.1 1.血循障礙
術後3d內，多普勒血流儀監測到的動脈搏動音突然消失，是動脈閉塞的重要指徵。傷口滲血（靜脈血）增加，面部迅速腫脹，是肌瓣靜脈迴流障礙的表現。必須在6h以內進行手術探查。
15.2 2.出血
受區出血原因主要有2個：①切取肌瓣時止血不徹底，再建血循後，未處理好的血管斷端出血；②隧道內止血不徹底。供區出血則多由於血管分支損傷，處理不當。受區出血常直接威脅血管吻合口，形成的血腫繼發感染。預防辦法是：①術中仔細操作，對肌瓣周圍血管分支徹底結紮或縫扎；②血管吻合完成後，應觀察肌瓣本身的出血情況，進一步止血；③對隧道內的出血應適當縫扎；④關閉傷口前再次徹底止血。發現傷口明顯滲血，應積極進行探查止血。
15.3 3.損傷腮腺導管和腮腺瘻
解剖嚼肌表面時穿透腮腺嚼肌筋膜，或製作隧道時操作粗糙，以至損傷腮腺組織和導管。預防辦法是嚴格按層次解剖；在腮腺導管走行處採用鈍性分離，勿使用暴力；術後適當加壓包紮。如發現損傷，應做腺泡縫扎、修補乃至結紮腮腺導管。
15.4 4.感染
血腫是受區感染的主要原因。易發生的部位是在肌瓣的上緣和下緣。因爲肌瓣有一定的厚度，面部皮瓣覆蓋肌瓣時這兩個部位常有相當大的無效腔不易消滅。預防辦法是：①術中將肌瓣邊緣儘量展平，以減少無效腔；②切口引流要充分，可在肌瓣的上、下緣分置半管引流條，但千萬不要壓迫血管蒂；③發現血腫及時清除。如有早期感染跡象，發熱不退，局部紅腫疼痛，要加強抗菌措施，適當擴大引流口。有分泌物者，可做細菌培養和藥物敏感試驗，以指導抗生素的使用。