2 英文參考
operative correction of facial paralyses with free gracilis muscle transplantation by microneurovascular anastomoses
7 概述
吻合神經血管的股薄肌瓣遊離移植面癱矯正術用於面癱的治療。 在顯微神經血管外科技術臨牀應用以前，大塊骨骼肌遊離移植後的存活、再神經化和行使功能是不可能的。1976年，Harii，Ohmori和Torii首先報道了用吻合神經血管的股薄肌遊離移植整復陳舊性面癱取得成功的經驗。血管吻合是在供肌血管與顳淺血管之間進行，神經吻合是在供肌神經與顳深神經之間進行。術後1年，移植肌可產生與咀嚼運動同時發生的面部運動。由於橫跨面部超長神經移植技術日臻完善，爲這種新的肌肉移植技術提供了良好的神經衝動來源，使移植肌產生與健側同步、協調的運動有了較爲理想的基礎。目前，吻合神經血管的遊離肌肉移植多在橫跨面部超長神經移植術後半年至1年間進行。本節着重介紹吻合神經血管的股薄肌瓣遊離移植術，關於橫跨面部超長神經移植術請參閱橫跨面部神經移植術和吻合血管的神經遊離移植術。面部表情肌（圖10.7.5.3-1，10.7.5.3-2）。
8 適應症
12 手術步驟
手術分兩組同時進行。一組切取股薄肌瓣，另一組準備受區、移植肌肉並做神經血管吻合。
12.1 1.切取股薄肌瓣
（1）解剖：①股薄肌是股內收肌羣中位置最表淺的肌肉，長約40cm，寬約4.5cm，厚約1.0cm，是上寬下窄的帶狀肌。該肌起於恥骨體下半部內側緣和恥骨弓上半部，垂直向下走行，形成圓形肌腱，經縫匠肌深面止於脛骨粗隆。②股薄肌血管類型屬於多動脈主次分支交通型。最恆定的股薄肌肌支來自股深動脈，在內收長、短肌之間向內下走行，進入股薄肌上、中1/3交界處。動脈起始部外徑平均2.3mm，血管蒂可切取長度約5.5cm。③運動神經來自閉孔神經前支。閉孔神經出閉孔後分爲前後兩支，走在恥骨肌下面。前支在內收長、短肌之間下降，沿途發出分支支配這兩塊肌肉，最後也進入股薄肌中、上1/3。前支在進入肌肉前還發出感覺神經，沿股薄肌下降，司股內側皮膚感覺（圖10.7.5.3-3）。
（2）切口：沿股薄肌體表投影的上1/3下部做10cm長的縱行切口，切開皮膚、皮下組織，顯露股薄肌表面。
（3）顯露神經血管束：在股薄肌前緣中、上1/3交界處向深面鈍性分離，在神經血管門處很容易見到神經血管束。沿血管走行向內收長、短肌的肌間隙中解剖，直追到股薄肌肌支在股深動脈的起始部。解剖神經要向閉孔方向深入，所取長度應與血管長度相同。閉孔神經前支的皮神經有時穿過股薄肌前緣的肌纖維後，再走在該肌淺面，應注意鑑別（圖10.7.5.3-4）。
（4）遊離肌瓣：用手指做肌薄肌周圍鈍性分離，向下進行到髕骨上10cm處，做一水平或縱行輔助切口，遊離股薄肌後，予以橫行剪斷（圖10.7.5.3-5）。
（5）標記縫線：將肌瓣下端經隧道從上切口拉出，放在皮膚表面，用血管鉗夾住斷端向下牽引至與肌肉遠側斷端附近，即得到肌肉在原位時的靜止長度。然後用4號線在肌肉後緣按2～3cm間隔縫標記線（圖10.7.5.3-6）。標記線應縫在肌瓣就位時在顳區固定的一側（一般是遠端）。這樣，在牽拉時容易觀察測量。
（6）斷蒂：待受區準備完畢，在恥骨附麗處切斷肌瓣近心端。用保安刀片切斷閉孔神經前支，神經蒂要儘可能取長。顯露股薄肌血管在股深血管的起始部，距此點2mm分離出動、靜脈，按先動脈後靜脈的順序分別結紮、切斷。斷蒂後的肌瓣用溫熱鹽水紗布包裹後交予受區組。
（7）關閉傷口：徹底止血，沖洗傷口，分層縫合深筋膜、皮下組織和皮膚，放置半管引流條，繃帶加壓包紮。
12.2 2.移植肌肉
（1）切口：在腮腺切除術切口的基礎上，兩端做適當的延長。附加面患側鼻脣溝切口或口角區上下脣紅緣切口。
（2）分離面患側面神經：切開皮膚、皮下組織，根據神經移植時標記的位置，找到神經移植體末端。已有神經瘤形成時，應切除到正常部位。一般以見到有明確的神經束結構爲準，必要時可送冰凍切片以證實。如擬採用面神經的中樞側斷端做吻合，則按常規解剖面神經。
（3）分離血管束：分離顳淺血管達到顴弓水平。如果顳淺血管過細，吻合有困難，還可分離頜外動脈和麪前靜脈。分離頜外動脈時應達到下頜骨下緣以上平面，以防止肌瓣血管蒂長度不足。準備好的受區血管暫不結紮切斷。表面可滴2%的利多卡因解痙，並用溫熱生理鹽水紗布覆蓋。
（4）形成隧道：經腮腺區切口沿皮下組織層向鼻脣溝、口角方向分離，做鼻脣溝或口角區上下脣紅緣附加切口，形成面部隧道，徹底止血。
（5）調整肌瓣就位方向：將離體肌瓣放置在面患側皮膚表面，按就位方向理順神經血管蒂。對面部隧道做必要的修整後，再將肌瓣引入隧道。肌瓣的放置方式有兩種，一種是起端向口角（圖10.7.5.3-7），另一種是止端向口角（圖10.7.5.3-8）。無論哪一種放置，都必須保證神經血管蒂不被扭曲、不受卡壓、沒有張力和有利於牽引固定。
（6）吻合血管神經：吻合血管前應將肌瓣與周圍組織做暫時性固定縫合，以防止肌瓣因重力作用而移位，影響血管神經吻合。爲了將肌瓣的缺血時間控制在90min以內，可以先吻合動脈，完成後打開血管夾，開放肌瓣的靜脈，使其恢復血供數分鐘，再上血管夾，進行靜脈縫合。神經縫合採用束膜縫合法，多餘的受區神經束可採用神經種植法埋入肌瓣內（圖10.7.5.3-9）。
（7）牽引和固定肌瓣：將肌瓣的口角端分成2～3束，用4號線分別做“8”字縫扎後，與口角區上、下脣的皮下組織和口輪匝肌縫合。還可另分一束與鼻翼基部縫合。從顳部切口牽引肌瓣，使標記線間的距離達到預定的長度，或將口角牽引到矯枉過正位，修剪多餘肌肉，以同樣方法牢固縫合於顳筋膜和腮腺嚼肌筋膜上（圖10.7.5.3-10）。
也有將肌瓣的止端分成若干束，分別整覆上、下瞼、鼻旁和口角（圖10.7.5.3-11），但這種方法容易損傷肌瓣的神經和血管，功能效果也不確切。
（8）關閉切口：徹底止血，沖洗創面，將肌瓣的上緣和下緣稍做牽拉，使之展平，與受牀組織做間斷縫合。分層縫合切口。切口的上、下端置橡皮半管引流條。
13 術中注意要點
1.手術的關鍵是血管神經吻合的質量。要求術者做到恢復血供要快，吻合血管要通，神經對位要準。縮短肌瓣的缺血時間可以減少肌纖維變性；長期維持肌瓣的軸型血供可減少由於周圍組織血管化而產生的瘢痕粘連；準確的束膜縫合可以獲得最佳的神經再生，減少肌肉失神經萎縮。
2.恢復肌肉在受牀的靜止張力不可忽視。靜止張力太小，即使再神經化完全，因收縮無功，也會萎縮和纖維化。張力太大，則影響肌瓣的血供。
3.雖然股薄肌瓣在受區的放置可以靈活掌握，不僅肌瓣的起端可以置於口角，也可置於顳區，而且肌瓣的血管門面可以置於淺面，也可以置於深面。但是，不要忽略術前的精細設計，應在做橫跨面部超長神經移植時就作好計劃。以肌瓣的起端置於口角、血管門面朝向深面的放置爲佳。這是因爲：①與肌瓣血管吻合的頜外血管管徑較粗；②肌瓣的神經蒂無須很長，神經再生距離較短；③容易牽引固定。
14 術後處理
吻合神經血管的股薄肌瓣遊離移植面癱矯正術術後做如下處理：
2.應用降低血液黏滯度的藥物，如低分子右旋糖酐500ml，連續5～7d。
3.應用周圍血管擴張藥，如潘生丁10mg，妥拉蘇林25mg，連續5～7d。
5.可使用止血芳酸、止血環酸一類的止血劑，但不應用具有血管收縮作用的止血劑。
8.適當使用鎮靜鎮痛劑。
9.病人清醒後，面部用繃帶包紮，但不可太緊，以免影響肌瓣的血供。
10.引流條可視滲出情況於術後24～48h拔除。
12.術後5～6d拆除面部縫線，7～8d拆除供區縫線。
13.拆線以後，應用彈性繃帶對面患側施壓2～4周，防止肌瓣因重力作用而下墜和固定縫線鬆脫。
15 併發症
15.1 1.血循障礙
術後3d內，多普勒血流儀監測到的動脈搏動音突然消失，是動脈閉塞的重要指徵。傷口滲血（靜脈血）增加，面部迅速腫脹，是肌瓣靜脈迴流障礙的表現。必須在6h以內進行手術探查。
15.2 2.出血
受區出血原因主要有2個：①切取肌瓣時止血不徹底，再建血循後，未處理好的血管斷端出血；②隧道內止血不徹底。供區出血則多由於血管分支損傷，處理不當。受區出血常直接威脅血管吻合口，形成的血腫繼發感染。預防辦法是：①術中仔細操作，對肌瓣周圍血管分支徹底結紮或縫扎；②血管吻合完成後，應觀察肌瓣本身的出血情況，進一步止血；③對隧道內的出血應適當縫扎；④關閉傷口前再次徹底止血。發現傷口明顯滲血，應積極進行探查止血。
15.3 3.腮腺導管損傷
原因、預防和處理辦法 損傷腮腺導管和腮腺瘻 解剖嚼肌表面時穿透腮腺嚼肌筋膜，或製作隧道時操作粗糙，以至損傷腮腺組織和導管。預防辦法是嚴格按層次解剖；在腮腺導管走行處採用鈍性分離，勿使用暴力；術後適當加壓包紮。如發現損傷，應做腺泡縫扎、修補乃至結紮腮腺導管。
15.4 4.感染
血腫是受區感染的主要原因。易發生的部位是在肌瓣的上緣和下緣。因爲肌瓣有一定的厚度，面部皮瓣覆蓋肌瓣時這兩個部位常有相當大的無效腔不易消滅。預防辦法是：①術中將肌瓣邊緣儘量展平，以減少無效腔；②切口引流要充分，可在肌瓣的上、下緣分置半管引流條，但千萬不要壓迫血管蒂；③發現血腫及時清除。如有早期感染跡象，發熱不退，局部紅腫疼痛，要加強抗菌措施，適當擴大引流口。有分泌物者，可做細菌培養和藥物敏感試驗，以指導抗生素的使用。