3 發佈通知
關於印發上消化道出血等內科12個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕156號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣級醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了上消化道出血、十二指腸潰瘍出血、胃潰瘍合併出血、胃十二指腸潰瘍、輕症急性胰腺炎、反流食管炎、肝硬化腹水、短暫性腦缺血發作、腦出血、腦梗死、病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續狀態等縣級醫院12個常見內科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣級醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載內科12個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年12月27日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、胃潰瘍合併出血（藥物治療）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲胃潰瘍合併出血（藥物治療）（ICD-10：K25.0/K25.4）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學》（人民衛生出版社，2009年）。
2.有嘔血和/或黑便。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《實用內科學》（人民衛生出版社，2009年）。
1.內科基本治療（包括生活方式、飲食、避免應用致潰瘍藥物等）。
2.藥物治療：抑酸治療。
（1）質子泵抑制劑（PPI）是最重要的治療藥物，有利於止血和預防出血。
（2）對於出血量不大、病情相對平穩者，可使用H2受體拮抗劑（H2RA）。
4.內科保守治療24–72小時評估病情，仍有活動性出血，根據情況必要時複查胃鏡，如需內鏡下止血、外科手術或介入治療者，進入其他路徑。
5.出血停止可恢復飲食後，合併幽門螺桿菌感染者，應予以根治，參見標準藥物治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤10日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.0/K25.4胃潰瘍合併出血疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（3）腹部超聲或CT；
（6）腫瘤指標篩查 CEA、CA724等。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抑酸藥物：總療程6–8周。
（1）活動性出血期：PPI類藥物（如奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑），靜脈滴注，一天2次或靜脈泵入。
（2）出血停止後：PPI類藥物（奧美拉唑、雷貝拉唑），口服，一天2次。
2.其他治療：
（2）腎上腺素稀釋後口服；
（3）必要時生長抑素持續泵入或靜滴。
3.合併幽門螺桿菌感染者，根除幽門螺桿菌，療程10–14天。PPI+阿莫西林或克拉黴素或甲硝唑/替硝唑中的兩種（使用阿莫西林前需做青黴素皮試）。
4.1.8 （八）出院標準。
1.腹痛減輕或消失。
3.基本恢復正常飲食。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
3.患者拒絕出院。
4.根據年齡、基礎疾病、出血量、生命體徵和血紅蛋白變化情況估計病情嚴重程度。對於生命體徵不穩定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高危患者，應轉其他路徑。
5.因消化道出血而誘發其他系統病變，例如吸入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進入相關疾病的臨牀路徑。
6.收治胃潰瘍出血的醫院應具備：設施完備的內鏡室和有經驗的內鏡醫師；可提供24小時服務的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術的急救人員。
4.1.10 （十）參考費用標準：5000-9000元。
4.2 二、胃潰瘍合併出血（藥物治療）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲胃潰瘍合併出血（ICD-10：K25.0/K25.4）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：≤10日
日期 | 住院第1天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 完善入院檢查 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重/病危（根據病情） □ 禁食 □ 記24小時出入量（根據病情） □ 止血藥物（根據病情） □ 胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 □ 對症治療 臨時醫囑： □ 可冰鹽水+去甲腎上腺素口服 □ 血常規、尿常規 □ 大便常規+潛血 □ 腫瘤指標篩查 □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 協助患者及家屬辦理入院手續，進行入院宣教（環境、設施、人員等） □ 入院護理評估：一級護理 □ 靜脈抽血 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
日期 | 住院第2天 | 住院第3–4天 | 住院第 5–7 天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 明確下一步診療計劃 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 等待胃鏡粘膜活檢結果 □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 進行治療評估，仍有活動性出血，保守治療無法控制，可考慮複查胃鏡，請相關科室（外科、介入科、ICU）會診，必要時轉入其他路徑 □ 若出血停止，可逐步恢復飲食 | □ 完成查房記錄 □ 對患者飲食、堅持治療和預防復發等方面進行宣教 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一級/特級護理 □ 病重/病危（根據病情） □ 禁食 □ 持續吸氧（根據病情） □ 記24小時出入量（根據病情） □ 止血藥物（根據病情） □ 胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 □ 對症治療 臨時醫囑： □ 血常規（根據病情） □ 心電監護（必要時） □ 冰鹽水+去甲腎上腺素口服（必要時） | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 二級護理 □ 流食 □ 胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療 □ 胃粘膜保護劑 臨時醫囑： □ 血常規 □ 大便常規+潛血 □ 胃鏡檢查（必要時） | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 二級護理 □ 半流食 □ 藥物治療同前 |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 | □ 基本生活和心理護理 □ 監督患者用藥 □ 對患者進行疾病宣教、飲食指導 | □ 基本生活和心理護理 □ 監督患者用藥 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第8–9天 | 住院第10天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成查房記錄 | 如果患者可以出院 □ 通知出院處 □ 向患者及家屬交代出院後注意事項，如：堅持服藥、複診時間、發生緊急情況處理等 □ 交待藥物治療療程及觀察事宜 □ 合併幽門螺桿菌感染者停藥3個月複查胃鏡，明確幽門螺桿菌是否已根除 □ 完成出院記錄、出院證明書、病案首頁等，並將出院記錄的副本交給患者 □ 準備出院帶藥 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 二級護理 □ 軟食 □ 藥物治療同前 臨時醫囑： □ 血常規 □ 大便常規+潛血 | 出院醫囑： □ 今日出院 □ 出院帶藥：參見標準藥物治療方案 |
主要 護理 工作 | □ 基本生活和心理護理 □ 監督患者用藥 | □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事宜 □ 出院指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
表單下載：胃潰瘍合併出血臨牀路徑表單.doc
