糖尿病病人手術的麻醉

1 拼音

táng niào bìng bìng rén shǒu shù de má zuì

2 註解

糖尿病病人手術的麻醉

3 糖尿病對全身的影響

糖尿病是一全身性疾病，可引起全身性組織及器官的病變，尤以全身微血管的病變最爲突出。其嚴重程度與病史的長短及血糖升高程度有關。

1、微血管病變：最爲常見。表現爲視網膜小血管增殖致視網膜出血，視力減退；腎小球毛細血管損傷致腎功能衰竭；心臟微血管病變可致心肌病及心肌梗塞；腦微血管病變可致腦卒中，發生率約爲非糖尿病者的二倍。

2、自主神經系統病變：當病變累及自主神經系統時，患者於靜息狀態下即有心動過速；在麻醉下對低血容量的代償能力異常差，極易發生體位性低血壓甚至心跳驟停。

3、周圍神經病變可致肢體感覺麻木。

4 糖尿病的分型

4.1 胰島素依賴型

1、胰腺的β細胞受損，致血內胰島素的水平降低，而α細胞分泌的胰高血糖素（glucagon）又相應增加致肝臟內葡萄糖的分解增加，所以血糖升高較劇。

2、需額外補充胰島素。

3、多發生在青少年。

4、易發生酮症酸中毒及合併全身性改變。

4.2 非胰島素依賴型

1、體內胰島素正常或相對較低，也可能機體對胰島素的利用有抵抗。

2、不需要額外補充胰島素，口服降糖藥或飲食控制即可奏效。

3、多發生在中年肥胖者。

5 糖尿病的病理生理

5.1 胰島素

1、β細胞分泌的胰島素約40-50u/d，並在肝臟進行代謝及排出。故肝腎功能不良者應用外源性胰島素治療時易發生低血糖。

2、除腦和肝髒外，葡萄糖需在胰島素的作用下方可進入細胞內。

3、當手術及應激瓜時，兒茶酚胺及皮質醇增加，血內的葡萄糖含量亦增加，故存在相對的胰島素分泌不足。

4、創傷及感染時，胰島素依賴型病人的處理較困難，容易發生酮症酸中毒。

5.2 低血糖症

1、當血糖低於2.8mmol/100ml(50mg/100ml)時，可引起意識喪失及腦功能的不可逆性損害。

2、低血糖時可引起低血壓、脈壓窄、出汗；也可刺激兒荷酚胺的釋放增加而呈現高血壓、心動過速等症狀，而在麻醉狀態下常被誤認爲“淺麻醉”以致貽誤診治，故對糖尿病病人手術期間及術後出現的難以解釋的低血壓或清醒延遲者，應考慮發生低血糖的可能。

3、糖尿病患者在術中需使用β阻斷劑時應慎用，因其可削弱腎上腺能的瓜。

4、術前口服降糖藥者術中易出現低血糖，因其代謝慢，作用時間可長達24-36小時。

5.3 高糖高滲非酮症昏迷

1、主要發生在非胰島素依賴型病人。此時血漿胰島素水平雖可足以防止酮體的生成，但卻不能預防高血糖的產生；雖可預防脂肪酸代謝爲乙酰乙酸及β羥丁酸，但卻不能防止高血糖所致的高滲性利尿，所以病人有明顯的脫水。

2、血糖常大於33mmol/100ml(600mg/100ml)，而血漿滲透壓則高於300mmol/l。

3、血管內容量丟失可致低血壓、血液濃縮、bun升高。

4、病人可昏迷、煩躁不安。

5、治療：

（1）補充0.45%-0.9%nacl及小劑量胰島素（10u/h）,使血糖緩慢降低達16.5mmol/100ml(300mg/100ml)。

（2）補充k^＋（滲透性利尿丟失k^＋）。

5.4 糖尿病酮症酸中毒

1、主要發生在胰島素依賴型病人。當內源性或外源性胰島素不足時，脂肪分解代謝增加，即遊離脂肪酸在肝臟內代謝爲酮體。

2、診斷：

（1）病人有噁心、嘔吐等胃腸道症狀及呼吸增快、呼氣中有蘋果味、精神萎靡，嚴重者可昏迷。

（2）血糖中等度升高17-27mmol/100ml(300-500mg/100ml)；尿酮體陽性。

（3）動脈血氣分析呈代謝性酸中毒，如計算陰離子間隙則往往升高且大於12（陰離子間隙＝[na⁺]-[hco3^-]-[cl^-]）。

（4）因血糖高而呈滲透性利尿，血管內容量減少，身體內k^＋自細胞內轉移至細胞外，故血在早期可正常或升高。

3、治療：

（1）補液：第一小時應當補0.9%nacl1000-2000ml,輸液可促進酮體由腎臟排出。

（2）持續靜滴小劑量胰島素。

（3）當ph＜7.2時，可應用nahco₃糾正代謝性酸中毒。

（4）隨着代謝性酸中毒的糾正，鉀將重新進入細胞內，故血鉀可降低。一旦出現應當及時糾正。

6 麻醉前準備

6.1 病情判斷

1、根據病史判斷糖尿病的類型。

2、瞭解病程的長短，血糖最高水平，現在控制血糖的方法（飲食、口服降糖藥、胰島素）及所用藥物劑量。

3、判斷有無糖尿病的併發症及地全身臟器的影響。

6.2 術前準備

1、手術前血糖控制標準：

（1）無酮血癥，尿酮體陰性。

（2）空腹血糖應維持在6-7mmol/100ml，或不高於8.3mmol/100ml。

（3）尿糖（++）或(+)

2、對伴有其它器官功能損害者，應瞭解心、腎功能狀態，檢查ecg、bun，必要時應檢查肌酐清除率及心臟運動負荷試驗。

3、對已有外周神經病變者，應瞭解感覺神經麻木的程度和範圍，以及運動神經障礙的程度。

4、對疑有自主神經病變者，早期可侵犯迷走神經，晚期則影響交感神經或兩者均受侵，病人在靜息狀態下即有心動過速表現，應進一步檢查：

（1）迷走神經功能是否受累：可行valsalva's試驗。監測ecg觀察病人在深吸氣後，掩鼻閉口用力呼氣15秒時，r-r的最小間期與其後自然呼吸10秒時最大的r-r間期的比值。大於1.21爲正常值，小於1.0爲陽性，說明迷走神經功能受損。

（2）交感神經功能是否受累：讓病人從平臥位迅速起立，觀察血壓變化，如收縮壓下降大於4kpa(30mmhg），舒張壓下降大於2.6kpa(20mmhg）即爲陽性。

6.3 術前及術中胰島素的應用

1、非胰島素依賴型病人：

①術前採用飲食控制者，宜讓病人隨意進食，以增加肝糖原的貯備；必要時以胰島素控制血糖在6-7mmol/100ml。

（2）術前口服降糖藥者，最好於術前2-3天改爲以胰島素控制血糖。

（3）術前血糖低於8.3mmol/100ml者，術日晨可空腹且不給予胰島素；手術在4小時以內者，術中可僅輸生理鹽水，不補糖也不必使用胰島素。

（4）對婦女、兒童及手術時間長者，術中可補充葡萄糖0.2mg/kg.h，並按1：4（每4克糖補充1單位胰島素）給予胰島素。

2、胰島素依賴型病人：

（1）行小手術者，可參照非胰島素依賴型病人，即術前、術中不給糖，也不給胰島素。

（2）行大手術者，術日晨應查空腹血糖。如血糖低於6mmol/100ml，可輸入5%葡萄糖液500ml加2.5單位胰島素（1:10）；如空腹血糖高於10mmol/100ml者，按1：4補充葡萄糖和胰島素；如空腹血糖超過14mmol/100ml者，則按1：3補充葡萄糖與胰島素。術中可根據尿糖監測結果，調節葡萄糖與胰島素比例，必要時每1-2小時測定血糖一次，以策安全。

（3）急診伴酮症酸中毒者，應衡量手術的緊迫性與酮症酸中毒的嚴重性。如果病情允許，應以5-7u/h的速度靜滴胰島素，總需要量一般爲1-2u/kg，約在8-12小時血內酮體即可消除。酸中毒糾正後一般即可考慮手術。如外科病情不允許，則應根據血糖、血清na⁺、k⁺、血液ph、hco₃^-及尿糖、尿酮體的測定結果，在手術過程中補充胰島素、輸液並糾正酸中毒。手術期間應監測血糖、血氣、尿糖及尿酮體，以指導治療。

7 麻醉處理

1、阻滯麻醉對機體的應激反應影響較小，故屬最佳。但應根據手術部位及病情而定。對於有周圍神經病變者，選用阻滯麻醉前應仔細瞭解病變部位及程度，術中的體位應妥善安置與保護。

2、選用全身麻醉時，宜採用快速誘導氣管內插管，尤其對於已呈現胃腸道麻痹症狀者，以防止反流與誤吸的發生，硫噴妥鈉、異丙酚並無增高血糖的作用，可以選用；氯胺酮可增加肝糖原分解爲葡萄糖，故不宜使用；安氟醚、異氟醚在吸入濃度爲1%時，對血糖並無明顯影響，可以選用。

3、疼痛、缺氧、co2蓄積等可通過興奮垂體－腎上腺系統而使血糖升高，應予以避免。

4、術中應監測血糖、尿糖、血氣，對重症糖尿病者應監測cvp和尿量，以利於血容量的判斷。

5、重度或病程長久的糖尿病可致心、腎、腦等重要臟器功能的損害，給麻醉處理帶來一定困難，因此術中必須對這些臟器的功能進行監測。