8 適應症
舌頜頸聯合根治術適用於：
1.舌癌或口底癌已累及下頜骨骨膜或破壞下頜骨，或原發於下頜的癌侵犯口底及舌者。
3.頸部淋巴結雖未腫大，但原發癌細胞分化程度低，或原發癌浸潤範圍廣，向頸淋巴結轉移的可能性大者。
4.原發癌和轉移癌估計可徹底切除者。
5.無遠處轉移，全身情況尚好。
9 禁忌症
1.已有遠處轉移或呈惡病質者。
2.原發癌範圍太大，如舌與口底廣泛固定，癌瘤難以切淨者。
3.區域淋巴結轉移過於廣泛，如向頸淋巴結轉移途中的下脣、頦、頜下的皮膚和軟組織中出現多個瘤結節，或頸轉移癌瘤與深部組織廣泛固定，致癌瘤難以切淨者。
10 術前準備
1.全身檢查 包括血、尿、糞常規檢查，心肺情況，肝腎功能等。如有高血壓、貧血或心、肺、肝、腎功能不良等，術前應作必要的治療，儘量加以糾正和改善，以減少術中和術後併發症。
2.面、頸、胸部皮膚準備。
3.術前用藥 按全身麻醉給予麻醉前用藥，並做好輸血、輸液準備。
4.潔牙。
5.在健側上、下頜牙齒上預製頜間固定用裝置或預製斜面導板，以備術後應用，防止下頜骨偏位。
12 手術步驟
12.1 1.頸淋巴清掃術
進行全頸淋巴清掃術，頜下及頦下三角清除到下頜骨下緣（圖10.4.3.9.3-1，10.4.3.9.3-2）。
12.2 2.下脣、頦正中切口
自脣中線全層切開下脣及頦部軟組織，直達骨面，使之與頸上部切口相連續（圖10.4.3.9.3-3）。
12.3 3.翻起脣頰側軟組織瓣
自中線向患側切開脣頰側牙齦並向後繞過磨牙後區，由前向後，在下頜骨骨膜上銳性分離脣頰組織瓣，顯露下頜體外側面，至下頜角上方（圖10.4.3.9.3-4）。
12.4 4.鋸斷下頜骨
先拔除患側中切牙或在相當於舌癌前界2cm處拔除一個下頜牙齒，在拔牙處的下頜骨下緣內（舌）側用骨膜剝離器，緊貼骨面，向上至舌側齦緣，分離出一個隧道。將鋼絲（線）鋸的一端穿過此隧道，即可在拔牙處鋸斷下頜骨。下牙槽血管出血處用骨蠟填塞止血（圖10.4.3.9.3-5）。
12.5 5.自中線切開舌及口底組織
用粗線在舌尖兩側各縫過1針，將舌牽出。從中線切開舌體（腫瘤接近中線者，可超越中線，在腫瘤邊界外1cm切除）。在中線處縱行切開口底肌肉，至舌骨平面。剪斷附着在舌骨上的肌肉，並縫扎其斷端（圖10.4.3.9.3-6，10.4.3.9.3-7）。
12.6 6.切斷舌的後界
將患側頜骨向外拉開，儘量將舌體牽出，顯露舌的後部。離腫瘤後界1.5cm處橫斷舌根部。向外經過舌齶弓根部，與磨牙後區的牙齦切口相連。結紮斷面的舌動、靜脈及出血點，並填塞紗布止血（圖10.4.3.9.3-8）。
12.7 7.遊離下頜骨升支及手術切除標本
切斷嚼肌下端，用骨膜分離器剝離其在下頜支外側面的附麗，顯露下頜升支骨面。將下頜骨向下牽引並向外旋轉，顯露附麗於喙突及升支前緣的顳肌肌腱，剪斷顳肌在下頜骨的附麗。將下頜骨向外翻轉，在下頜角內側切斷翼內肌附麗，用骨膜剝離器分離翼內肌。剪斷、結紮下牙槽神經血管束。切斷翼外肌在髁突頸部的附麗，最後將顳頜關節囊從髁狀突上分離。至此，舌頜頸聯合根治術的標本即可完整切除（圖10.4.3.9.3-9）。
12.8
12.9 8.檢查切除的標本及手術創口
檢查腫瘤組織是否已切淨，安全邊界夠不夠。對可疑部位，應切取組織送冰凍切片病理檢查，以瞭解是否有癌瘤組織殘留。必要時應作補充切除。
12.10 9.縫合口內創口
舌前部可直接將舌背與舌腹的創緣用4號線相對縫合。舌體部與舌根部的創緣則與頰側齦黏膜瓣的創緣相對縫合（圖10.4.3.9.3-10，10.4.3.9.3-11）。
12.11 10.沖洗創面
12.12 11.關閉縫合傷口
沿口腔黏膜的縫合線再作一層黏膜下縫合，在相當於下頜支部位，縫合殘留的翼內肌與嚼肌或其他軟組織，儘量消滅無效腔。用咬骨鉗將頜骨截骨端修整圓滑，用頰舌側軟組織將其包繞縫合，然後分層縫合脣、頦、頜下及頸部切口，在頜下及下頸部各置入負壓引流用乳膠管1根。
12.13 12.敷料覆蓋頸部傷口。面頰部可作適當加壓包紮。
13 術中注意要點
1.術中如切除了較多的頰側黏膜，在關閉舌背及頰側創緣時如有困難，或勉強拉攏縫合，將影響術後傷口癒合或舌體活動，可作中厚遊離皮片移植或用帶蒂或遊離皮膚肌肉瓣修復缺損。
2.下頜骨的截骨端，應用鄰近的軟組織加以包裹，嚴密縫合口腔黏膜，作妥善覆蓋，防止骨斷端外露，影響傷口癒合或發生感染。
3.舌組織較脆弱，尤其在縫合舌根部創緣時，要用1號線或4號線間隔作間斷縫合與褥式縫合，防止因術後組織水腫而發生舌組織撕裂。
14 術後處理
舌頜頸聯合根治術術後做如下處理：
1.全麻清醒前，應注意觀察呼吸、脈搏和血壓的變化。尤其要注意有無舌後墜而發生呼吸困難。要用吸引器及時吸出口內唾液及滲血。保持負壓引流通暢。如有舌後墜，可牽拉縫合於舌體的粗絲線，將舌外牽。術後2～3d組織水腫達高峯，如出現呼吸困難，應及時作預防性氣管造口術。
2.術後次日，可完成頜間固定，限制健側下頜骨活動，以利傷口癒合。
3.應用抗生素，預防感染。加強口腔護理。特別要注意術後肺炎等肺部併發症的發生。
4.根據引流液量決定拔除負壓引流管的時間。一般可在術後48～72h拔除。
5.術後7d拆除縫線，2周後拆除頜間固定裝置，換用斜面導板，以防下頜偏位。
15 併發症
15.1 1.皮瓣壞死
多與切口設計不當、傷口感染和術前放療致血運不良有關。一旦傷口感染壞死發生，若處理不及時或處理不當，常致創口哆開、組織脫落，嚴重者可有頸動脈裸露甚至破裂大出血等嚴重後果。所以關鍵在於早預防和早處理。早預防：設計切口力求合理，防止血運不良，預防感染方法同前；早處理：發現皮膚感染、壞死，即應加強換藥，控制感染，通暢引流，等壞死組織脫落，創面清潔後，以植皮或皮瓣修復的方法消滅創面。頸動脈裸露，需溼敷換藥，待肉芽組織生長並清潔後再以上述方法處理。
15.2 2.迷走神經損傷
常因未充分遊離頸血管鞘就切斷頸內靜脈而誤傷。此時應作立即吻合。
15.3 3.胸導管損傷
左側頸淋巴清掃術中，在解剖鎖骨上三角的內下角時，易損傷胸導管，故應特別仔細小心。如發現帶有細小脂粒的乳糜液溢出時，應仔細尋找破口，確切地予以縫扎。若術後發現引流液中有乳糜液，應立即停止負壓吸引，禁食，給予靜脈輸液，局部加壓包紮，瘻口可望癒合。若無效，則應當機立斷，打開傷口探查，找出瘻口進行荷包縫合。
15.4 4.大血管損傷
頸內靜脈損傷多在鎖骨上三角區處理其下端時發生，也可在處理其頸上段時發生。前者危險性較大，靜脈破裂或結紮線鬆脫，近心端血管內產生負壓，可將空氣吸入。如空氣進入量大，可使右心輸出量驟減，形成空氣栓塞。病人出現面色蒼白、血壓下降，呼吸、循環障礙，甚至死亡。後者則出血量很大，如不能及時得以處理，也會發生危險。故在靜脈破裂或結紮線鬆脫時，立即壓迫破口出血處，仔細分離靜脈下（上）端，鉗夾後妥善結紮。預防這種嚴重情況的發生，關鍵在於嚴格遵守操作規程，一定要先雙重結紮其近（遠）心端後，再切斷靜脈，並再補加貫穿縫合1針。無論在處理頸內靜脈下端或上端，其結紮切斷的平面不宜太低（高），一旦破裂也便於處理。同時，靜脈殘端部分不要遊離，即使靜脈結紮線鬆脫，其殘端不致於因回縮而難以尋找。對術後的頸內靜脈斷端出血的處理常非常棘手，在不能鉗夾止血時，可用碘仿紗條填塞止血，15～20d後可望靜脈封閉並止血。頸動脈破裂比較少見，多發生在術後傷口感染。皮瓣壞死脫落，創口哆開，頸動脈裸露，如不能控制感染而繼續發展，則會導致頸動脈破裂、大出血。繼而出現低血壓、出血性休克，此時結紮，死亡率很高。所以必須在補足血容量的情況下，再行結紮。結紮頸總動脈或頸內動脈，均會造成腦組織缺氧、偏癱、失語，甚至死亡，是非常嚴重的併發症。術後傷口內小血管出血，多因止血不徹底引起，表現爲術後引流量過大，如24h引流量超過500ml，應打開傷口，重新止血。
15.5 5.面神經下頜緣支損傷
其主要原因包括：①切口沒有在下頜下緣下1.5cm的距離，而是偏高；②在翻瓣過程中，未在頸深筋膜淺層的深面進行，下頜緣支受到損傷；③在結紮頜外動脈和麪前靜脈時未再一次檢查保護下頜緣支，結紮的部位不在下頜下緣的下方和內方，而偏向外方，易於損傷。如爲術中牽拉所致損傷，可以恢復。
15.6 6.創腔內出血及呼吸道梗阻
一般在一側下頜骨切除術後不易產生呼吸道梗阻，但若有創腔內出血，顏面部作了加壓包紮，致使口底、咽側因血腫而引起呼吸困難。這時應作止血及引流處理，必要時需清除血腫或作氣管造口。對於難於控制的下頜升支內側處出血，應重新打開傷口探查止血，或在出血處填入止血海綿，再用長的碘仿紗條填塞止血。於術後10d、14d分次抽出碘仿紗條，效果較可靠。
15.7 7.關係錯亂
一側下頜骨切除後，健側因肌肉牽拉而向內傾斜移位。術後次日晨應及時作頜間牽引，或戴斜面導板。
15.8 8.腮腺涎液流入創腔
主要原因是手術中誤傷了腮腺，未作處理，而形成內瘻。一是要將涎液從口內或頜下部引流；二是加壓包紮，一般都可以治癒。若在一定時間內仍未好轉，可考慮腮腺部放射線照射或手術封閉涎瘻。