7 疾病概述
軟化斑也稱軟斑症，它是一種罕見的組織學上獨特的炎症反應性病變，通常由腸道細菌引起，可以侵犯許多器官黏膜，如前列腺、輸尿管和骨盆黏膜、骨、肺、睾丸、胃腸道、皮膚和腎等。最常見的是侵犯尿路。本病常發生於有慢性尿路感染的中年婦女，偶爾嬰兒也可發病。
年齡只有4 周的男性嬰兒患雙腎軟化斑，表現爲低熱、驚厥、嗜睡、嚴重貧血、肝臟腫大、雙腎腫大及腎功能減退，血和尿培養大腸埃希桿菌陽性。成年患者臨牀上常有肋腹疼痛和活動性腎感染的表現。
8 疾病描述
軟化斑也稱軟斑症，它是一種罕見的組織學上獨特的炎症反應性病變，通常由腸道細菌引起，可以侵犯許多器官黏膜，如前列腺、輸尿管和骨盆黏膜、骨、肺、睾丸、胃腸道、皮膚和腎等。最常見的是侵犯尿路。大多病例其病變僅侷限於膀胱黏膜。外觀表現爲柔軟、黃色、微隆起、並常融合成直徑3～4cm 的斑塊，最常見於慢性UTI 的中年女性。鏡下可見典型的斑塊由密集的大巨噬細胞組成，偶可見淋巴細胞和多核細胞；巨噬細胞含有大量泡沫狀的PAS 陽性胞質。此外，在巨噬細胞和間質組織中可見其特有的層狀礦物塊結構— — 即所謂的MG(Michaelis-Gutmann)小體，MG 小體直徑4～10cm，含鈣且PAS 染色強陽性。電鏡下，MG 小體呈特殊的晶狀結構，中央爲高密度核心，中心爲一光暈，周圍爲薄層狀的環。巨噬細胞內可見吞噬的細菌和巨大的吞噬溶酶體。
患者的前列腺、輸尿管、腎盂黏膜、骨骼、肺、睾丸、胃腸道、皮膚、腎臟都可發現這種病變。腎臟軟化斑與黃色肉芽腫腎盂腎炎，臨牀表現相同，即慢性感染和梗阻。除MG 小體這一特徵外，實際上兩者在大體組織學特徵上都有相同之處，尿培養最常見的是大腸埃希桿菌。臨牀表現常爲腰痛、活動性泌尿系感染的體徵。有雙側受累的報道，表現似急性腎功能衰竭。
9 症狀體徵
Honjo 等報道1 例年齡只有4 周的男性嬰兒患雙腎軟化斑，表現爲低熱、驚厥、嗜睡、嚴重貧血、肝臟腫大、雙腎腫大及腎功能減退，血和尿培養大腸埃希桿菌陽性。成年患者臨牀上常有肋腹疼痛和活動性腎感染的表現。兩側腎臟可以同時受損，有時臨牀表現酷似急性腎衰竭。偶爾，腎臟軟化斑可導致腎臟破裂。Mitchell等報道1 例患者表現爲長期原因不明的發熱。尿路發生節結性軟化斑引起排泄障礙及腎後性腎功能衰竭，腎移植患者則發生移植腎臟功能減退。軟化斑可侵犯多系統多器官，如腎臟軟化斑伴雙肺損害、大腸埃希桿菌性內眼炎等。國內陳氏報道1 例53 歲的女性患者在糖尿病基礎上發生反覆發作的腎盂腎炎，繼而出現腎臟腫塊、上消化道出血，手術後病理檢查確診爲軟化斑。本病臨牀及X 線表現與泌尿系統惡性腫瘤相似。
11 病理生理
本病的發病機制不清楚，但一半病例與免疫缺陷和自身免疫性疾病包括高γ 球蛋白血癥、免疫抑制治療、惡性腫瘤、慢性嚴重疾病、類風溼性關節炎和AIDS 等有關。目前的觀點認爲這種病變是巨噬細胞功能缺陷，阻斷了溶酶體對吞噬細菌的降解，從而細胞質裏未消化的細菌碎屑過多導致發病。推測爲微管的缺陷使溶酶體向巨噬細胞胞液的運動受影響，並減少溶酶體酶在巨噬細胞內的釋放。MG 小體可能是磷酸鈣和其他礦物質在這些過多的溶酶體酶上的沉積所形成。大體組織學上，軟化斑與黃色肉芽腫性腎盂腎炎相似的另一表現爲所謂的巨膀胱間質性腎炎。這種間質性腎炎，間質浸潤的細胞呈多形性，以含有結晶狀物質的組織細胞爲主。
12 診斷檢查
診斷：存在使全身免疫功能下降的基礎疾病，尤其長期使用免疫抑制藥的患者，發生尿路感染或泌尿系統佔位性病變時，應高度懷疑本病之可能。
腎的軟化斑同黃色肉芽腫性腎盂腎炎一樣，發生在慢性感染併發梗阻時，除了軟化斑具有MG 小體外，大體組織學特徵這兩個病幾乎是相同的。但MG 小體一般難以分辨，組織切片作免疫組化及電鏡觀察是必要的。而在腎臟軟化斑的早期階段，缺乏典型MG 小體的表現，此時超微結構檢查有助於與其他疾病引起的組織細胞性間質性腎臟損害鑑別。對雙腎軟化斑患者進行核素閃爍檢查，如發現Tc-99m 葡庚糖酸鹽成像局竈性皮質缺損的對應部位Ga-67 活性顯着增高，而In-111 白細胞腎臟掃描則無顯着異常時，可有助於本病的診斷。
實驗室檢查：
其他輔助檢查：
1.組織病理學檢查 軟化斑塊多數侷限在黏膜，外觀表現爲柔軟、黃色、輕微隆起、並常常融合成3～4cm 的斑塊。顯微鏡下斑塊由巨噬細胞緊密集結而成，偶爾還有淋巴細胞。巨噬細胞含有豐富的、泡沫狀的、PAS 陽性的胞質，此外，在巨噬細胞內和組織間質中的MG 小體(即無機物的凝結層狀物)。MG 小體直徑4～10mm，PAS 染色強陽性，含有鈣鹽。在電子顯微鏡下，顯示典型的晶狀結構，其中心爲高密度的核，中間有一個光圈，周圍是薄片狀的圈。巨噬細胞內有細菌和吞噬溶酶體。
2.CT 及磁共振(MRI)檢查 CT 及磁共振(MRI)檢查結果提示非增強CT 檢查時，軟化斑呈極強的高密度(105HU)影；T1-MRI、T2-MRI 呈低密度信號，靜脈給予釓後有輕度的均一增強效應。以上特徵與直腸常見的腫瘤及炎症性病變有別，後兩種情況下MRI 呈典型的等強度成像，而注射釓後則強度不一。這一觀察結果是否適用於腎臟檢查有待研究。
3.核素檢查 Cox 等對雙腎軟化斑患者進行了核素閃爍檢查，結果發現Tc-99m 葡庚糖酸鹽成像局竈性皮質缺損的對應部位Ga-67 活性顯着增高，而In-111 白細胞腎臟掃描則無顯着異常。
14 治療方案
1.去除病因 積極治療基礎疾病，如糖尿病患者應積極控制血糖。使用免疫抑制藥的患者應儘量停止使用免疫抑制藥，減量使用無助於本病的控制。器官移植的患者，因爲免疫抑制不能撤除，一旦發生軟化斑，病情難以控制。
2.抗菌治療 抗菌藥對細胞膜的穿透力是影響療效的關鍵之一。喹喏酮類抗菌藥(甲氧苄啶、環丙沙星)有良好的細胞膜穿透力，治療效果好，治癒率可高達90%。在軟化斑引起嚴重而廣泛的病理損害之前，早期抗菌治療可以逆轉病理損害。
3.外科治療 必要時進行外科切除或切開引流，外科治療的治癒率達81%。
4.氯貝膽鹼(氨甲酰甲膽鹼) 可以增加細胞內1-磷酸鳥苷的濃度，可能有利於糾正軟化斑的基礎損害。確切療效有待進一步考證。
5.腎上腺糖皮質激素 Honjo 等報道1 例嬰兒患者在使用抗生素的基礎上，加用大劑量甲潑尼龍治療後獲得治癒，隨訪3 年生長發育正常。可能腎上腺糖皮質激素對早期病例有益。