腦出血臨牀路徑（2009年版）

時間

住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）

住院第2天

住院第3天

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分）

□    完善病歷

□    醫患溝通，交待病情

□    監測並管理血壓（必要時降壓）

□    氣道管理：防治誤吸，必要時經鼻插管及機械通氣

□    控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯

□    防治感染、應激性潰瘍等併發症

□    合理使用脫水藥物

□    早期腦疝積極考慮手術治療

□    記錄會診意見

□  主治醫師查房，書寫上級醫師查房記錄

□  評價神經功能狀態

□  評估輔助檢查結果

□  繼續防治併發症

□  必要時多科會診

□  開始康復治療

□  需手術者轉神經外科

□  記錄會診意見

□  主任醫師查房，書寫上級醫師查房記錄

□  評價神經功能狀態

□  繼續防治併發症

□  必要時會診

□  康復治療

□  需手術者轉神經外科

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  神經內科疾病護理常規

□    一級護理

□    低鹽低脂飲食

□    安靜臥牀

□    監測生命體徵

□    依據病情下達

臨時醫囑：

□    血常規、尿常規、大便常規

□    肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查

□    頭顱CT 、胸片、心電圖

□    根據病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手術）

□    根據病情下達病危通知

□  神經外科會診

長期醫囑：

□  神經內科疾病護理常規

□  一級護理

□  低鹽低脂飲食

□  安靜臥牀

□  監測生命體徵

□  基礎疾病用藥

□  依據病情下達

臨時醫囑：

□  複查異常化驗

□  複查頭CT（必要時）

□  依據病情需要

長期醫囑：

□  神經內科疾病護理常規

□  一級護理

□  低鹽低脂飲食

□  安靜臥牀

□  監測生命體徵

□  基礎疾病用藥

□  依據病情下達

臨時醫囑：

□  異常化驗複查

□  依據病情需要下達

主要護理

工作

□  入院宣教及護理評估

□  正確執行醫囑

□  觀察患者病情變化

□  正確執行醫囑

□  觀察患者病情變化

□  正確執行醫囑

□  觀察患者病情變化

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師

簽名

時間

第4-6天

第7-13天

第8-14天（出院日）

主

要

診

療

工

作

□  各級醫生查房

□  評估輔助檢查結果

□  評價神經功能狀態

□  繼續防治併發症

□  必要時相關科室會診

□  康復治療

□  通知患者及其家屬明天出院

□  向患者交待出院後注意事項，預約複診日期

□  如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案

□  再次向患者及家屬介紹病出院後注意事項，出院後治療及家庭保健

□  患者辦理出院手續，出院

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  神經內科疾病護理常規

□  一～二級護理

□  低鹽低脂飲食

□  安靜臥牀

□  基礎疾病用藥

□  依據病情下達

臨時醫囑：

□  異常檢查複查

□  複查血常規、腎功能、血糖、電解質

□  必要時複查CT

□  依據病情需要下達

長期醫囑：

□  神經內科疾病護理常規

□  二～三級護理

□  低鹽低脂飲食

□  安靜臥牀

□  基礎疾病用藥

□  依據病情下達

臨時醫囑：

□  異常檢查複查

□  必要時行DSA、CTA、MRA檢查

□  明日出院

出院醫囑：

□  通知出院

□  依據病情給予出院帶藥及建議

□  出院帶藥

主要

護理

工作

□  正確執行醫囑

□  觀察患者病情變化

□  正確執行醫囑

□  觀察患者病情變化

□  出院帶藥服用指導

□  特殊護理指導

□  告知複診時間和地點

□  交待常見的藥物不良反應

□  囑其定期門診複診

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師

簽名