2 基本信息
《顱內靜脈竇血栓形成臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年12月10日《衛生部辦公廳關於印發神經內科專業8個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕196號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕196號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
我部組織有關專家研究制定了病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續狀態、肌萎縮側索硬化、急性橫貫性脊髓炎、頸動脈狹窄、顱內靜脈竇血栓形成、視神經脊髓炎和亞急性脊髓聯合變性等神經內科8個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792200、68792730
二○一○年十二月十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、顱內靜脈竇血栓形成臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《中國腦血管病防治指南》（中華醫學會神經病學分會）。
1.急性或亞急性起病，伴有或不伴有意識障礙。
2.臨牀表現多樣，主要爲顱內壓增高、癲癇發作和神經功能缺損。
3.頭顱CT直接徵象和間接徵象提示顱內靜脈系統血栓，頭顱MRV顯示顱內靜脈竇顯影不良，DSA顯示顱內靜脈竇顯影不良。
5.排除良性顱內壓增高等。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）和《中國腦血管病防治指南》（中華醫學會神經病學分會）。
1.抗血栓治療：
（1）抗凝：普通肝素/低分子肝素或華法令（每日監測APTT、INR）。
（2）溶栓：尿激酶或r-TPA。
3.對症治療：
（1）降低顱內壓。
（3）防治癲癇。
（5）治療感染。
（6）營養支持。
4.1.4 （四）標準住院日爲2–4周。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I67.6顱內靜脈竇血栓形成疾病編碼。
2.患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨牀路徑流程實施。
3.無嚴重腦內出血及其他併發症和伴發疾病（惡性腫瘤、血液系統疾病、免疫系統疾病、心、肺、肝、腎功能衰竭、外傷等）。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血沉,感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纖維蛋白原水平；
（5）頭顱CT平掃及增強掃描、頭顱MRI和CTV/MRV。
2.根據患者病情可選擇的檢查項目：腫瘤全項、抗核抗體、ENA、類風溼因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體、全腦血管造影（DSA）。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.尿激酶或r-TPA等溶栓藥物（急性起病，病程相對較短患者）。
2.普通肝素/低分子肝素及華法令（每日監測APTT、INR）等。
4.1.8 （八）出院標準。
2.併發症得到有效控制。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.原發疾病或併發症使病情危重，需轉入ICU治療。
2.住院期間感染（顱內或顱外）加重，需進一步抗感染治療，從而導致住院時間延長和費用增加。
4.併發症加重者須進一步治療，從而導致住院時間延長和住院費用增加。
4.2 二、顱內靜脈竇血栓形成臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲顱內靜脈竇血栓形成（ICD-10：I67.6）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：2–4周
時間 | 住院第1天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完善輔助檢查 □ 初步確定治療方案 □ 完成首次病程記錄等病歷書寫 □ 向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查的知情同意書 □ 必要時向患者及家屬介紹病情變化及預後 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經科護理常規 □ 一/二級護理 □ 用藥依據病情下達 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血糖、血沉、腫瘤全項、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纖維蛋白原水平 □ 頭顱CT平掃及增強掃描、頭MRI及CTV/MRV、全腦血管造影（DSA） |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教及護理評估 □ 正確執行醫囑 □ 嚴密觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
時間 | 住院第2天 | 住院第3–5天 | 住院第6天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 書寫病程記錄 □ 繼續觀察病情變化，並及時與患者家屬溝通 | □ 三級醫師查房 □ 完成三級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 | □ 上級醫師查房 □ 神經科查體 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 □ 康復治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經科護理常規 □ 一/二級護理 □ 既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 必要時複查異常的檢查 □ 如果使用華法令，每日測INR，若使用普通肝素，每日監測APTT □ 根據特殊病史選擇相應檢查 □ 相關科室會診 | 長期醫囑： □ 神經科護理常規 □ 一/二級護理 □ 既往基礎用藥 □ 抗凝藥物 臨時醫囑： □ 必要時複查異常的檢查 □ 如果使用華法令，每日測INR，若使用普通肝素，每日監測APTT □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 神經科護理常規 □ 一/二級護理 □ 既往基礎用藥 □ 抗凝藥物 臨時醫囑： □ 必要時複查異常的檢查 □ 如果使用華法令，每日測INR，若使用普通肝素，每日監測APTT □ 依據病情需要下達 |
主要 護理 工作 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情，相應護理措施到位 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情，相應護理措施到位 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情，相應護理措施到位 |
病情 變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第7–12天 | 住院第13–27天 | 住院第28天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 三級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 相關科室會診 □ 複查結果異常的化驗檢查 □ 康復治療 | □ 通知患者及其家屬明天出院 □ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 | □ 患者辦理出院手續 □ 告知患者定期隨訪 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經科護理常規 □ 一級護理 □ 既往基礎用藥 □ 抗凝藥物 臨時醫囑： □ 必要時複查異常的檢查 □ 如果使用華法令，定期測INR，若使用普通肝素，定期測APTT □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 神經科護理常規 □ 一級護理 □ 既往基礎用藥 □ 抗凝藥物 臨時醫囑： □ 通知明日出院 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情，相應護理措施到位 | □ 觀察病情變化同前 □ 按時評估病情，相應護理措施到位 | □ 出院帶藥服用指導 □ 告知複診時間和地點 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
