3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、顱底腫瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲顱底腫瘤（ICD-10:999）
行開顱手術、經鼻入路或其他入路顱底腫瘤切除術（ICD-9-CM-3：1.592）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
4.1.2.1 1.臨牀表現：
前顱底腫瘤可有嗅覺減退或喪失、鼻腔阻塞、鼻出血、視力減退、視野缺損、頭痛、癲癇和性格改變等；中顱底腫瘤可有視力減退、視野缺損、眼球突出、複視、面部麻木、張口受限、頭痛、癲癇和精神症狀等,中顱底腫瘤還可能引起下丘腦垂體損傷導致的內分泌功能異常及相關症狀如性功能和生殖功能的低下或喪失、多飲多尿、嗜食性肥胖等；後顱底腫瘤可有面部麻木、複視、耳鳴、眩暈、聽力減退或喪失、面癱、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞嚥困難和舌肌萎縮等；顱頸區腫瘤可有顱頸區疼痛、眩暈、聽力減退、聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞嚥困難、偏側肢體感覺障礙、偏癱和呼吸困難等。
4.1.2.2 2.輔助檢查：
（1）腫瘤累及嗅神經、視神經、聽神經時，需行嗅覺檢查、視力、視野檢查以及聽力和電測聽檢查；
（2）1個月內頭顱MRI T1、T2平掃加強化；
（3）頭顱CT平掃；
（5）腫瘤累及顱底血管時，酌情行頭顱CTA檢查；對血供豐富的顱底腫瘤，酌情行全腦DSA檢查，必要時術前行介入栓塞治療。
4.1.2.3 3.實驗室檢查：
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
1.手術：開顱手術、經鼻入路或其他入路顱底腫瘤切除術。
3.對有殘留的良性顱底腫瘤，術後酌情行放射外科治療（如射波刀或伽馬刀等）。
4.對惡性顱底腫瘤，術後酌情行放療；
4.1.4 （四）標準住院日爲10-14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
2.當患者同時合併其他疾病時，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）2-4天。
1.所必需的檢查項目：
（1）實驗室檢查：血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查；
（2）對鞍區腫瘤，行內分泌功能檢查：甲狀腺功能檢查（T3、T4、fT3、fT4、TSH），性激素六項（血清卵泡刺激素、促黃體生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生長激素，血清皮質醇；
（4）1個月內的完整顱腦MRI及CT檢查資料。
2.根據患者病情可選擇：嗅覺、視力、視野檢查、電測聽檢查、顱底薄層CT掃描、頭顱CTA、全腦DSA等檢查。
3.對幕上開顱手術，預防性使用口服抗癲癇藥物。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）選擇用藥。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘；手術時間超過4小時，追加使用1次抗菌藥物。術後預防性使用抗菌藥物2天。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-5天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手術方式：開顱手術、經鼻入路或其他入路顱底腫瘤切除術。
3.手術內置物：
（1）硬腦膜修補片；
（2）顱骨固定材料。
5.輸血：視術中情況決定。
6.病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。
4.1.9 （九）術後住院恢復7-10天。
1.需要複查的檢查項目：頭顱CT平掃；對鞍區腫瘤，複查內分泌功能。
4.1.10 （十）出院標準。
1.切口癒合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。
3.對鞍區腫瘤，尿量正常，需逐漸停用治療尿崩藥物（1-2周減量一次，爭取1-1.5月停藥）。
4.無需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.根據患者病情，安排相應的術前檢查，可能延長住院時間，增加治療費用：
（1）對血供豐富的顱底腫瘤，行全腦DSA檢查，必要時行介入栓塞治療；
（2）對少數顱內外溝通的顱底腫瘤，需要多學科協作商議，制定手術方案；
2.手術切除一般作爲首選的治療方法。手術入路的選擇，需要根據顱底腫瘤大小、與周圍血管及神經關係特點、術者經驗和習慣、患者的一般狀況等決定。
3.下列情況可考慮放射治療：
（1）惡性腫瘤；
（2）手術有殘留的良性腫瘤；
5.對有神經功能障礙的患者，術後進行相應的神經功能康復治療，面神經損傷患者部分可以行早期面神經吻合術。
6.術後隨訪，包括症狀和影像學檢查；對鞍區腫瘤，需隨訪內分泌功能。
4.2 二、顱底腫瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲顱底腫瘤（ICD-10:999）
行開顱手術、經鼻入路或其他入路顱底腫瘤切除術（ICD-9-CM-3: 1.592）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：10-14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-5天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 上級醫師查房 □ 術前評估 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 完成術前準備與術前評估，完成術前小結，術前討論記錄，上級醫師查房記錄 □ 根據患者病情確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 對鞍區腫瘤，術前有垂體功能低下的患者，需激素替代治療3天（口服強的松 5mg tid） | □ 實施手術 □ 完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 飲食（普食/糖尿病飲食/其他），有飲水嗆咳者，需鼻飼流質 □ 患者既往基礎用藥 □ 口服抗癲癇藥物（對幕上開顱手術） □ 口服強的松 5mg tid×3日（對鞍區腫瘤，術前垂體功能低下患者） □ 抗菌藥物眼液滴鼻 tid×3日（經鼻入路者） 臨時醫囑： □ 化驗檢查（血尿常規，肝腎功能+電解質+血糖，凝血功能，血型，感染性疾病篩查）心電圖，胸片 □ 對鞍區腫瘤，內分泌檢查：甲功五項（T3、T4、fT3、fT4、TSH），性激素六項，生長激素，血清皮質醇 □ 1個月內的頭顱磁共振T1,T2平掃加強化 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 飲食（普食/糖尿病飲食/其他），有飲水嗆咳者，需鼻飼流質 □ 患者既往基礎用藥 □ 口服抗癲癇藥物（對幕上開顱手術） □ 口服強的松 5mg tid×3日（對鞍區腫瘤，術前垂體功能低下患者） □ 抗菌藥物眼液滴鼻 tid×3日（經鼻入路者） 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規明日全麻下行開顱手術、經鼻入路或其他入路顱底腫瘤切除術 □ 術前禁食水 □ 一次性導尿包 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 平臥位（術中無腦脊液漏者平臥1-3天，有腦脊液漏者平臥一週） □ 次日改半流食/其他，有飲水嗆咳者，需鼻飼流質 □ 氧氣吸入，心電監護 □ 記24小時出入量 □ 補液 □ 次日改口服抗癲癇藥物 臨時醫囑： □ 抗菌藥物（術前0.5小時用，手術時間超過4小時，追加使用一次） □ 鎮痛，止吐 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教，備皮等術前準備 □ 提醒患者明晨禁食水 | □ 隨時觀察患者病情變 □ 術後心理和生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第5-7天 （術後第1-2天） | 住院第6-13天 （術後第3-9天） | 至住院第10-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，評估切口癒合情況，有無手術併發症，是否需要進一步神經功能康復治療，是否需要進一步放射治療，能否出院 □ 完成出院記錄、病歷首頁、出院證明等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食，有飲水嗆咳者，需鼻飼流質 □ 必要時應用抑酸藥（預防應激性潰瘍） □ 抗菌藥物應用2天 □ 對幕上開顱手術，口服抗癲癇藥物 臨時醫囑： □ 電解質（尿多者） | 長期醫囑： □ 有飲水嗆咳者，需鼻飼流質 □ 必要時應用抑酸藥預防應激性潰瘍 □ 對幕上開顱手術，口服抗癲癇藥物 臨時醫囑： | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 放射治療（酌情） |
主要 護理 工作 | □ 隨時觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 隨時觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
