3 疾病分類
老年病科
4 疾病概述
褥瘡是指短時間強大壓力或長時間低壓力導致皮膚、皮下組織和骨隆起上肌肉缺血性壞死和潰瘍形成。褥瘡好發於尾骶骨、股骨大轉子處、內外踝、脊柱等部位。褥瘡可見於任何年齡，但老年人最多見，尤其是70 歲以上的老年病人。臨牀表現爲癒合困難,出現發熱、血沉加快、低體溫、顫抖、寒戰、出汗、神志改變；易繼發感染，適應能力降低，機體免疫力下降，容易發生受損局部及其周圍的感染，嚴重者可致膿毒血癥。
5 疾病描述
褥瘡是指短時間強大壓力或長時間低壓力導致皮膚、皮下組織和骨隆起上肌肉缺血性壞死和潰瘍形成。褥瘡好發於尾骶骨、股骨大轉子處、內外踝、脊柱等部位。褥瘡可見於任何年齡，但老年人最多見，尤其是70 歲以上的老年病人。
6 症狀體徵
1.臨牀表現
(1)症狀不典型：由於老年人痛覺減退、癡呆等，不能及時反映褥瘡的發生，需醫護人員嚴密觀察受壓部位，以便及時發現。特別是褥瘡引起全身感染時，早期表現多不典型。凡出現發熱、血沉加快、低體溫、顫抖、寒戰、出汗、神志改變等均應警惕褥瘡合併感染的可能。
(2)易繼發感染：老年人由於主要臟器實質性細胞萎縮和數量減少，使得臟器貯備能量減少，適應能力降低，機體免疫力下降，容易發生受損局部及其周圍的感染，嚴重者可致膿毒血癥。
(3)癒合困難：老年人多爲混合性褥瘡，影響褥瘡癒合的因素複雜，如年老、營養狀況差；免疫系統功能減退，致使吞噬細胞形成減少，吞噬作用減弱；情緒緊張，微血管收縮，使微循環給創傷牀傳送營養素減少，因而修復能力差，癒合極難，是延長住院時間、減慢康復速度、增加病死率的重要原因。
2.分類
(1)普通壓迫性褥瘡：由於局部受壓缺血所致。受壓前局部血液供應正常，褥瘡與周圍皮膚溫差小，癒合時間較短(＜6 周)。
(2)動脈硬化性褥瘡：因血管硬化、狹窄影響了局部血液供應所致。此類褥瘡皮膚溫差較明顯，不易癒合，容易發生潰瘍和壞疽，爲繼發感染提供了更合適的條件。
7 疾病病因
褥瘡是易受壓的骨突出部位受到擠壓引起局部循環障礙從而形成組織壞死。但並非受壓就可發生褥瘡，發生褥瘡的因素很多，如年齡、營養狀況、缺氧、失水以及因某些特殊疾病不允許改變體位等等，增加了褥瘡的發生率。褥瘡的病因有以下3 類：
1.局部因素
(1)受壓：骨突出部位的組織受壓，微血管循環調節力減弱，局部毛細血管發生缺血。組織受壓愈高，形成潰瘍的時間愈短，人體如果持續受到8.0kPa 的壓力，皮膚內血流量則降至正常的33%，受壓3h 以上就會產生組織損傷，如不解除壓力則引起褥瘡。
(2)摩擦和剪切力：老年人因皮膚生理、免疫改變，其屏障能力、血管功能減退，如移動患者身體時推、拖，使患者皮膚受到摩擦；或者使患者斜臥，局部所受的剪切力增大，則容易引起褥瘡。
(3)溼度和溫度：高溫出汗、大小便失禁，可使組織浸潤、局部皮膚變軟，輕微摩擦則加劇皮膚組織損失；另外，如熱水袋、冰袋等可影響局部代謝及組織血供，若使用不當，將導致褥瘡的發生。
(4)皮膚皺褶：皺褶處的皮膚彈性差，皮下缺乏保護真皮內毛細血管血流的脂肪墊，因而承受機械損傷的緩衝力減弱，往往容易形成褥瘡。
2.全身因素
(1)營養不良：老年人因糖尿病、多臟器功能衰退等原因出現低蛋白血症和貧血，這種情況下易發生褥瘡。
(2)感覺低下：由於老年性癡呆、腦血管意外、截癱、神經炎等原因所致的感覺低下，對壓迫引起的疼痛感受性降低，不能躲避壓迫，故易發生褥瘡。
(3)老化：由於年老所致皮膚、皮下組織、肌肉萎縮鬆弛，使組織對壓迫的緩衝能力降低，故易發生褥瘡。
3.社會因素 長期臥牀的老年人以及在家庭接受治療的老年患者，由於護理者缺乏醫學知識，對發生褥瘡的危險性認識不足，護理照顧不周，發生褥瘡的爲數不少。
8 病理生理
1.缺血 由於局部壓力及切應力作用，使微小動脈狹窄或閉塞，血液供應減少或缺血，致皮膚、皮下組織缺血壞死。老年人常因皮膚皺褶增多，更易發生局部小血管閉塞。
9 診斷檢查
10 診斷
根據病史、症狀、體徵，褥瘡即可診斷。爲及時發現及防治褥瘡，臨牀上將其分爲4 度或4 期：①Ⅰ度(淤血紅潤期)：表皮無損傷，只是皮膚發紅。但解除壓迫30min 以上發紅尚不改善。②Ⅱ度(炎性浸潤期)：表皮發紅，淺度潰瘍、糜爛、有水皰、組織缺損，但未及真皮，創面浸潤呈粉紅色，伴有疼痛，無壞死組織。③Ⅲ度(淺表潰瘍期)：潰瘍由真皮達皮下，爲龕狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，有壞死組織，但未累及附近組織、關節。④Ⅳ度(壞死潰瘍期)：皮膚全層廣泛破壞、壞死並累及肌腱、骨及其支持組織，可伴有瘻管，如有神經損傷則伴有劇烈疼痛。
13 鑑別診斷
臨牀應與單純性瘡疹或藥物過敏皮診，化膿瘡疹相鑑別。
14 治療方案
1.全身支持治療 現代學者認爲營養問題在褥瘡的形成與癒合過程中起着十分重要的作用，營養支持療法是治療褥瘡的根本措施。老年人由於機體老化，消化吸收等功能減退，加之合併疾病存在，多有營養不良、低蛋白血症、貧血、維生素缺乏等狀況，影響了褥瘡的癒合。因此，應加強全身營養。飲食上應給予營養豐富、易消化吸收並富含纖維素的軟食，少食多餐。對於老年癡呆或病情嚴重不能進食者，應予以鼻飼餵養；如有胃腸疾患影響消化吸收的病人，應予以靜脈補充營養，如脂肪乳劑注射液（脂肪乳）、氨基酸、人血白蛋白、新鮮血液等，改善全身營養狀況，從而加速褥瘡的癒合。
(1)Ⅰ期治療：局部受壓後出現皮膚發紅，這是氧供應不足的表現。因無皮膚破損，所以只要解除壓迫、使其自行恢復血液循環即可。亦可塗上凡士林、爽身粉以減少局部摩擦，但切忌對受壓變紅的軟組織進行按摩。因老年人皮膚抵抗力低、汗液及大小便的浸漬往往使皮膚變軟，輕微按摩也會加重軟組織損傷。
(2)Ⅱ期治療：先用生理鹽水清洗創面，再用生理鹽水紗布進行溼敷，每3～4h 更換1 次，或用聚乙烯薄膜、水膠液敷料敷蓋傷口，保持溼潤以利於上皮細胞的形成及肉芽組織的生長。但不宜用碘附、過氧化氫（3%雙氧水）、0.5%次氯酸鈉等刺激性消毒劑清洗傷口，以免損傷組織細胞。總之，溼潤和無刺激是促進此期癒合的關鍵。
(3)Ⅲ期治療：首先應對傷口的壞死組織、焦痂進行清除。其方法有多種，這裏介紹常用的幾種清創法。①機械法：用生理鹽水充分沖洗創面，以清除膿性分泌物；或用浸有生理鹽水的溼紗布或拭子擦洗創面，去除腐屑。②外科法：這是最快捷、最有效的方法。用手術刀或剪子除去腐肉及焦痂，直到暴露健康組織。③化學酶法：應用化學酶如纖溶酶（纖維蛋白溶酶）、胰蛋白酶、膠原酶等，以消化、溶解膿性分泌物及壞死組織，2～3 次/d，直到傷口出現新鮮肉芽組織時爲止。注意：化學酶對厚的乾焦痂不起作用，使用時應先清除焦痂。清創後應設法刺激組織生長。過去曾認爲局部使用抗生素可刺激組織生長，經過臨牀實踐證明：抗生素具有細胞毒性，不但不能促進組織生長，反而破壞有再生能力的細胞。因此不能濫用。最近的研究發現：碘可以刺激生長。它在消除膿性分泌物、收斂創面、減輕疼痛及刺激肉芽組織生長等方面均有良好的效果。目前認爲最有效的方法還是應用適當的敷料覆蓋創面，保持創面溼潤的生理環境，促進肉芽組織生長。但先決條件是保證無菌侵入，以免溼潤條件促進細菌生長。常用的敷料有生理鹽水敷料、吸收敷料、藻酸鈣敷料及液態保護劑等。每天更換2～3 次。傷口即將癒合時，可適當延長放置時間。
(4)Ⅳ期治療：此期是褥瘡最嚴重期，往往有竇道及暴露的肌腱、骨骼存在。治療的關鍵是清除瘻管內的滲出物及壞死組織。可進行竇道內沖洗，溼潤紗條引流，同時，對暴露的骨骼、肌腱應用生理鹽水溼紗布進行覆蓋，並定時更換，以保持溼潤。另外可依據褥瘡的部位、大小、深度考慮使用外科手術方法進行縫合、遊離植皮、局部皮瓣、肌肉皮瓣等。
15 併發症
嚴重者可併發膿毒血癥或多臟器功能衰竭。
18 預防
老年人由於皮膚老化，全身抵抗力下降，一旦發生褥瘡很難治癒。因此，預防極爲重要。要針對褥瘡形成的原因採取相應的預防措施。
1.消除局部因素
(1)除去局部壓力：
①交換體位：每2～3 小時翻身1 次，避免骨突出處長時間受壓。
②使用預防工具：局部可用環形棉墊、海綿墊、枕頭、高分子人工脂肪墊等，緩解骨隆突處壓力。另外，全身用具種類也較多。如壓點移動性氣墊，就是利用黑白充氣囊交替膨脹與收縮，以此來移動壓迫點分散體壓。此外還有灌水墊、電動式氣墊等均能起到分散壓力的效應。但都不能完全依賴用具，仍要強調定時翻身，預防受壓。
(2)保持乾燥，防止擦傷：老年人皮膚褶折多，加之汗液、大小便失禁導致皮膚軟化，應特別注意防止擦傷、撕裂。牀單應保持平整無皺，直接接觸的內衣要柔軟，幫病人翻身要用力抬起，不能拖、推，以免擦傷。另外要勤洗浴、勤換衣褲，保持皮膚乾燥、光滑。皮膚褶折處撲上一層薄的爽身粉，以減少摩擦力並吸收潮溼。
(3)觀察皮膚情況：老年人反應遲鈍，因此要嚴密細緻地觀察全身皮膚狀況，特別要注意褥瘡易發部位的皮膚情況。對臥牀病人要進行被動運動、按摩等，以促進血液循環。
2.改善全身狀況 積極治療原發病、改善營養不良、糾正低蛋白血症。採用胃腸內營養和深靜脈營養等方法，給予高蛋白、高能量飲食，中心靜脈營養、輸血等。由於神經麻痹所致的感覺低下亦應採取積極措施進行治療。