3 概述
老年人免疫功能下降和衰退與年齡增長呈負相關，如結核菌素反應的陽性率60 歲爲80%，70歲爲70%，80歲爲50%，90歲爲30%。免疫功能下降，使內源性復燃和外源性再染而發病增多，致使老年肺結核又呈逐漸增多的趨勢。臨牀表現發現老年以咳嗽、咳痰、氣促、咯血、食慾不振較多，青年則以胸痛、血痰、發熱、盜汗較多。
無論國外還是國內，老年人肺結核病近年來均有增加趨勢。由於臨牀表現和胸部X線改變往往不典型，故誤診率較高，抗結核治療的效果也常不如年輕人滿意。
8 流行病學
1953～1985年，結核病發生率以每年平均5%的速率下降，但自1986年以來，全球結核病上升了28.7%，其中18個發達國家與65個發展中國家明顯上升。有四大主要原因：①艾滋病的急劇流行；②發展中國家人口增長過快；③發達國家移民的增多；④近20年全球忽視結核病的控制，治療管理不善，使多耐藥結核病增加。世界衛生組織（WHO）報告全球有17億人感染結核，現有結核病人2000萬，每年新發病800萬，死亡300萬。1990年我國第3次流行病學調查有肺結核593萬，佔全球病人數的29.7%，每年死亡23萬，佔傳染病死亡的首位。1984～1985年和1990年我國曾進行第2、3次結核病流行病學調查，肺結核病人數的年齡分佈見表1。兩次流調均顯示：60歲以上老年人爲結核病最高患病年齡組。各年齡組結核病發病率爲：30～39歲，421.0/10萬；40～49歲，590.4/10萬；50～59歲，1082.0/10萬；60～69歲，1707.8/10萬；70～79歲爲2019.3/10萬，肺結核發病率也隨年齡增加而上升；爲什麼老年人肺結核的病例數和發病率均最高呢?這是因爲：人類平均壽命的延長，老年人占人口總數的比例增加。人口老齡化，如2000年以後，我國已進入老齡化社會。老年人免疫功能下降和衰退與年齡增長呈負相關，如結核菌素反應的陽性率60歲爲80%，70歲爲70%，80歲爲50%，90歲爲30%。免疫功能下降，使內源性復燃和外源性再染而發病增多，致使老年肺結核又呈逐漸增多的趨勢。此外，人類結核病流行疫情好轉，兒童和青年的流行下降快，而老年流行下降緩慢，老年的患病高峯將繼續存在較長時間。
老年結核的上升趨勢是全世界結核病流行的普遍現象。老年人由於機體衰弱，常患多種慢性疾病如糖尿病、惡性腫瘤等，不僅易使潛伏感染再燃或重新感染，也增加老年結核的診斷和治療難度。沒有及時診治的肺結核以及老年肺結核空洞及痰菌陽性率高，成爲社會上重要的感染源。
9 老年人肺結核的病因
老年人免疫功能下降和衰退與年齡增長呈負相關，如結核菌素反應的陽性率60歲爲80%，70歲爲70%，80歲爲50%，90歲爲30%。免疫功能下降，使內源性復燃和外源性再染而發病增多，致使老年肺結核又呈逐漸增多的趨勢。
11 老年人肺結核的臨牀表現
老年結核的診斷常被延誤，甚至在屍檢時才發現。美國疾病控制中心（CDC）報告1985～1988年的86292例結核，65歲以上老年患者中生前診斷的僅佔26%，死後診斷的佔60%。延誤診斷的首要原因是醫生對結核病缺乏瞭解和應有的警惕，沒有考慮到此病的可能，因此也不作相應檢查。此外，老年肺結核的臨牀表現常不典型也是導致誤診的重要原因。有文獻報道：67.2%的老年肺結核發病隱匿，約1/4的老年肺結核無症狀，容易漏診，有症狀者也不典型，對診斷無特異性。加上老年人的認知缺陷，忽略就醫或不能準確提供有關病史。老年人常伴存慢性心肺疾病、惡性腫瘤或其他免疫抑制性疾病，從而掩蓋結核的症狀或將結核的症狀歸咎於這些疾病。例如，發熱、體重減輕、慢性咳嗽這些結核的典型症狀常被認爲是慢性支氣管炎和老年性改變。徐英傑等比較了613例老年肺結核和210例青年肺結核的臨牀表現，發現老年以咳嗽、咳痰、氣促、咯血、食慾不振較多，青年則以胸痛、血痰、發熱、盜汗較多。797例老年肺結核的研究報告，老年肺結核出現症狀多少的順序爲：咳嗽67%，咯血33%，胸痛30%，氣急27.7%，發熱25.4%。說明老年肺結核出現最多和最早的症狀是咳嗽，凡是老年人咳嗽持續2周以上者，應作胸部X線檢查。
老年結核性胸膜炎多爲繼發性，80%合併肺結核，血性胸腔積液又佔11.4%，必須與肺癌胸膜轉移鑑別，當胸液檢查結核菌和癌細胞均爲陰性時，應作胸膜活檢，爭取早期診斷。
粟粒型結核和其他肺外結核老年人比年輕人常見，且誤診率很高。肺外結核常症狀隱匿，無特異性，如食慾不振、衰弱無力、倦怠等，常被認爲是其他慢性病或衰老所致。而約1/3的粟粒型結核胸部X線片可顯示正常。老年人罹患結核性腦膜炎或腹膜炎時可以沒有典型的相應體徵。此外，老年人常伴發其他疾病。有文獻報道，老年肺結核合併非結核性疾病者高達82.8%，明顯多於中年組44.4%和青年組28.6%，其中以合併呼吸系統疾病最爲多見，佔45.0%，其次爲心血管病14.4%，糖尿病8.5%。老年肺結核合併呼吸系統疾病，糖尿病時，因缺乏原發疾病的典型表現，且多就診於綜合性醫院，普通內科醫生缺乏對肺結核的高度警惕而未作肺結核的相應檢查，造成老年肺結核長時間的延誤診斷，或漏診誤診。文獻報道因合併非結核性疾病而發生老年人肺結核的誤診率高達19%～80%。
13 實驗室檢查
結核菌素試驗是調查患者是否有過結核感染的重要方法，常用5個國際結素單位的結核菌素（OT）或結核菌純蛋白衍生物（PPD）皮內注射。若強陽性有助於診斷，但陰性或弱陽性並不能排除診斷，尤其是老年血行播散型肺結核的診斷。應考慮到老年人細胞免疫力降低或重症感染使變態反應受抑制所致。文獻報道老年肺結核的結核菌素試驗陰性或弱陽性者高達71.6%。痰塗片或培養查結核桿菌陽性是確診肺結核的主要依據，但有時排菌呈間歇性，故應連續多次查痰，一般應送3次清晨咳出的新鮮痰標本。老年肺結核的痰菌陽性率較高，可達72%，因此，若重視檢查痰中結核菌，多數老年肺結核可能獲得及時診斷。爲作結核菌培養，以往常留取12～24h的痰，此法現已廢棄，因爲痰液放置過久，正常口咽部細菌的過度生長可降低結核菌培養的陽性率。無痰者可霧化吸入高滲鹽水促進排痰，不能咳痰者可抽取胃液找菌。經纖維支氣管鏡行支氣管灌洗，支氣管肺泡灌洗或經支氣管活檢可提高塗片或培養的診斷價值，纖支鏡檢查後的痰也應送檢。結核菌培養通常需要6周，且陽性率低，爲了提高檢查陽性率和縮短檢查時間，近年來開展了不少免疫診斷新技術，這些新技術主要是檢查結核菌的特異抗體，常用檢查方法有：酶聯免疫吸附試驗、結素試驗、ICT-TB卡等。共同特點是敏感性70%左右，特異性高，在90%以上。但感染者，BCG接種者，有結核病史者，非活動性結核、活動性結核均可出現陽性，所以分離和鑑定結核菌及其分枝桿菌感染的診斷新技術，如利用BACTEC技術、聚合酶鏈反應技術（PCR）、脂肪酸氣相層析和特異性循環免疫複合物、結核分枝桿菌抗原、抗PPD抗體測定等作爲常規檢查方法的輔助手段，對提高結核診斷的敏感性和特異性均有較大幫助。但在分析結果時，尚需考慮各項檢查的影響因素，並密切結合臨牀。
組織病理活檢方法有：表淺淋巴結活檢，胸壁穿刺胸膜活檢、經纖支鏡支氣管活檢等，是簡單安全、損傷性小的活檢方法。而經纖支鏡或經皮穿刺肺活檢，易引起氣胸，老年人採用宜慎重。
病原學檢查：胸腔積液、胸膜活檢、腦脊液的檢查以明確結核性胸膜炎、結核性腦膜炎的診斷。爲診斷播散性結核，有時需要進行肝、骨髓或淋巴結活檢，和檢查眼底看是否有脈絡膜結核結節。懷疑泌尿生殖系統結核，可每天留取早晨第一次尿液作塗片抗酸染色和結核菌培養。
14 輔助檢查
胸部X線攝影仍是診斷肺結核的常規檢查，老年人肺結核的胸部X線改變常被錯誤解釋。胸片常顯示爲上葉尖段或後段浸潤性病變，可有空洞形成，或肺炎瘢痕和局部胸膜反應，常誤診爲支氣管肺癌或陳舊性結核。約1/3的老年肺結核胸部X線改變不典型，如中下葉的浸潤性陰影，肺周邊部病變和胸膜反應。Morris等報道93例老年肺結核，48%有基底部和肺野中帶浸潤影，46%有基底部胸膜反應，而中下肺野的肺浸潤陰影常誤診爲肺炎。與中青年肺結核不同，老年肺結核的X線表現有幾“多”，以慢性纖維空洞型肺結核多，佔51.3%；病變多，空洞多，約佔50%；肺氣腫多，佔40%。老年血行播散型肺結核的肺部粟粒樣病變77%呈現“三不均”特殊表現，即粟粒病變分佈、大小、密度不均勻，誤診率高達50%，應注意與其他瀰漫性肺疾病相鑑別。發現陰影而難與肺炎、肺腫瘤鑑別時，可進一步作斷層、CT或磁共振來明確性質。若懷疑粟粒型結核而初次胸片正常時，應隔2～4周重攝胸片。長期大劑量應用皮質素、免疫抑制劑的患者可發生無反應性結核病，這是一種機體免疫力極度低下情況下發生的暴發性結核性敗血症。此型結核的一個重要特點是：病理學上的一個結核結節直徑通常小於1mm，故有2/3的病例胸片上無粟粒樣病變，極易誤診，應予警惕。
15 老年人肺結核的診斷
應提高對老年結核病的高度警惕，當老年人出現咳嗽、咳痰、咯血，或發熱、盜汗、體重減輕、乏力、消瘦、納差等呼吸道或非呼吸道症狀時均應想到結核病的可能並作相應檢查。實驗室檢查，貧血，白細胞數減低，低蛋白血症和血沉增快見於大多數老年結核患者，誘發低氧血癥在老年肺結核中較常見。如懷疑老年肺結核，經過常規的，非損傷性的檢查尚不能確診，又不能排除肺癌時，應設法作活組織檢查。
16 鑑別診斷
懷疑肺外結核時應儘早採取適當標本作病原學檢查以明確結核性胸膜炎、結核性腦膜炎的診斷。爲診斷播散性結核，有時需要進行肝、骨髓或淋巴結活檢，和檢查眼底看是否有脈絡膜結核結節。懷疑泌尿生殖系統結核，可每天留取早晨第一次尿液作塗片抗酸染色和結核菌培養。
17 老年人肺結核的治療
老年結核的治療與其他年齡組相同，仍應遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”這5條原則。
可選用的抗結核藥物有：異煙肼（INH）300mg/d，利福平（RFP）450～600mg/d，乙胺丁醇（EMB）750mg/d，均可清晨一次頓服。初治輕型病例可選用異煙肼（INH） 利福平（RFP），但該兩藥聯用可增加對肝臟的毒性反應，既往有肝功異常者可選用異煙肼（INH） 乙胺丁醇（EMB）。重症結核病例開始時可3藥合用，以強化治療，2個月後改用2藥合用，療程至少要9個月。鏈黴素因腎毒性和對聽神經有損害，老年患者應慎用，一般限用於嚴重病例，劑量減爲0.5～0.75g/d。常規加服維生素B6（吡哆醇）以預防異煙肼引起的末梢神經炎。老年結核復治病例多，因而耐藥病例也多，凡是復治病例，治療前必須作藥物敏感試驗，在藥物敏感試驗未彙報之前，可依據以往用藥史，先採用預定化療方案治療。初始強化治療階段一般應3藥或4藥聯用，如異煙肼（INH） 利福平（RFP） 乙胺丁醇（EMB）或加吡嗪酰胺（PZA），這樣至少可以包括兩種結核菌敏感藥物，直至藥敏試驗報告結果後再酌情調整。
老年人堅持正規用藥率低，依從性差，不能嚴格遵守醫囑治療，並經常錯誤用藥，間斷用藥，未滿療程中斷用藥，如此不規律的自服藥治療，常導致治療效果差或治療失敗，需對治療嚴格管理。最好採用住院治療或門診加強監督化療，實施直視下短程化療（DOTS），是治癒老年肺結核的重要保障。老年人應用抗結核藥物容易發生毒副作用，Lehmann AB等於1972～1980年間對433例老年結核的治療進行前瞻性研究，結果因藥物副作用而必須改變治療方案的發生率隨年齡而增加，65歲以上患者的發生率達40%。藥物引起白細胞減少，異煙肼引起肝炎，利福平導致胃腸道反應在老年人均有較高的發生率。老年人還因患有其他疾病而應用多種藥物，因此藥物間的相互影響和作用也應仔細觀察（表2）。尤其是利福平，可通過肝氧化酶系統的誘導加速其他藥物的代謝，如強心苷、香豆素類抗凝藥等，當與利福平聯用時可能需要調整劑量。
爲了及早發現藥物副作用，調整化學治療方案，對所有接受抗結核化療的老年患者應定期檢查肝功能（轉氨酶和膽紅素）、血肌酐、尿素氮、血常規和血小板計數。若轉氨酶升高達正常值上限的3～5倍或出現厭食、噁心、嘔吐症狀，應停用異煙肼和利福平。待症狀和酶學指標恢復正常後，再以較低劑量分別給予，2～3周內逐漸恢復常用劑量，若仍不能忍受其中某種藥物，應予更換或改變治療方案，如將利福平改爲利福噴汀。服用乙胺丁醇者應定期進行眼科檢查，以便早期發現視神經炎和視野改變，若劑量不超過15mg/kg，發生率較低。
需要重視患者的支持治療，病情嚴重者在加強化療的同時，可適當應用激素以減輕中毒症狀，改善食慾和全身狀況。基礎病如糖尿病、心力衰竭等應積極治療。免疫功能低下者，應加用增強免疫的藥物。化療無效，有手術適應證者，考慮手術治療。繼發肺部感染時可加用抗菌藥物。應保證患者充分的營養，適當的休息，避免過勞、煩躁、憂鬱，保持室內空氣新鮮及適當的溼度和溫度，合併低氧血癥者給予氧療。
18 預後
非耐藥結核菌感染及早期診治多可痊癒。胸膜結核未治療者，25%在2年內發生肺或肺外結核。結核性腦膜炎有昏迷者病死率可達30%。下列情況預後也較差：肺結核併發肺纖維化、肺心病，心包結核患者年齡大、心包液發展快、心肌損害重，腸結核併發腸梗阻、腸穿孔，肝脾結核確診晚、黃疸或結核性肝膿腫向胸、腹腔穿破者等。