3 概述
變異型心絞痛爲自發性心絞痛的一種。1959年，Prinzmetal等將冠狀動脈痙攣引起的缺血性心絞痛命名爲“變異性心絞痛”，指出此心絞痛的發作與活動無關，疼痛發生在安靜時，發作時ST段抬高，發作過後ST段下降，不出現病理Q波。疼痛主要由於冠脈痙攣所致，其半年內發生心肌梗死及死亡者較多。
變異性心絞痛患者的心肌頓抑問題：變異性心絞痛是由心外膜冠狀動脈痙攣導致透壁性心肌缺血引起的，這種短時間的冠脈解除後發生再灌注可引起心肌頓抑。其對心功能的影響取決於缺血發作的程度、頻度、持續時間。單次發作並立即使用血管擴張劑通常心肌頓抑不明顯，長時間反覆發作的，變異性心絞痛特別是倒置T波者常可有心肌頓抑發生。
9 流行病學
9.1 患病趨勢
老年冠心病心絞痛是危害人類健康的一個主要的非傳染性疾病。1996年全世界有700萬人死於冠心病，雖然它們只佔全球死亡總數14%，但在工業化國家卻已佔全部死亡人數的1/3左右。在一些發展中國家，冠心病的危險因素已升高，冠心病的發病和死亡也在逐漸增加，這是已被人們關注的重要健康問題。
冠心病的發病率：根據世界衛生組織WHO及MONICA（Multinatinal monitoring of trends and determinants in cardiovascular disease）研究組織規定，近些年來只以急性心肌梗死和冠心病猝死來計算冠脈事件的發病率。冠心病病死率的計算除心肌梗死、冠心病猝死外尚包括冠心病慢性死亡，並公認以冠心病的病死率較爲可靠，故目前世界各國均以冠脈事件來代表一個地區或一個國家冠心病發病率或病死率的高低。
9.1.1 （1）中國冠心病發病率情況
總的說來，我國目前在國際排序中冠心病發病率雖仍處於較低發國家行列，但我國發病率地區差異性大，在某些發達地區冠心病發病率和病死率並不是很低，這一點值得重視。如1997年我國公佈MONICA監測結果，仍表明我國人羣冠脈事件發病率和病死率低於國際水平，如以1987～1989年參加監測的17個協作單位計算，以山東男性發病率最高爲108.7/10萬，安徽男性僅3.3/10萬。若以1987～1989和1992～1993年資料完整的12個監測計算，男性發病率≥50/10萬的監測區有北京、河北、內蒙古、鞍山、黑龍江和新疆；25/10萬～50/10萬監測區有瀋陽和吉林；而南方各省市如上海、江蘇、安徽、四川，除後者（14.0/10萬）外，其他均在10/10萬以下，表明我國冠心病發病率存在顯著的地區性差別。另外，我國近期公佈的14組人羣年齡25～74歲冠心病事件顯示冠心病發病率呈北方高南方低的地區性差別；城市比農村發病率高。
9.1.2 （2）國外發病率情況
冠心病發病率存在着明顯的地區差別，不同國家間甚至一個國家不同地區間存在着很大差別。WHO曾公佈歐洲12個國家1978年心肌梗死發病率最高爲芬蘭，男性730/10萬，最低爲羅馬尼亞150/10萬；女性最高亦爲芬蘭160/10萬，最低爲保加利亞20/10萬。七國研究5年隨訪冠心病發病率最高仍爲芬蘭198/10萬；最低爲日本，爲15～20/10萬。總的說來在發達國家冠心病發病率仍呈下降趨勢。英國牛津地區MONICA登記表明，在56.88萬人中首次或再發心肌梗死按世界人口標化1994年在年齡＜65歲人羣中是273/10萬（男）、66/10萬（女），與1966～1967年相比冠脈事件發生率在30～69年齡組，男性降低33%，女性降低8%（P＜0.05）。1997年報道法國3個MONICA登記中心自1985～1989年收集的30～59歲5133例和1863例男性急性心肌梗死、冠脈事件和致死性事件發病率與職業的關係中得出，發病率和致死事件的發病率在高級職員中比較低，在僱員和藍領工人中卻較高，其發病率增高與高血壓患病率、吸菸率高有關。另一組報道，法國根據1985～1992年MONICA登記資料，在法國Bas-Rhin地區冠心病猝死標化發病率，35～64歲人羣中男性由62/10萬降至48/10萬（P＜0.05），女性由59/10萬降至36/10萬（P＜0.001）。資料還表明，冠心病發病率隨年齡而增加，男性最明顯。
9.2 流行概況及其原因
冠心病的流行趨勢在世界各國呈現不同類型，總的說來是那些經濟發展成熟的國家，如美國、澳大利亞和加拿大等國冠心病的病死率在下降；在中歐和東歐國家正在升高；在發展中國家，冠心病作爲主要死亡原因正在出現。另一值得注意的是經濟發達的日本，冠心病病死率並未因經濟發展而上升。近年來越來越多地注意到在發達國家冠心病多見於比較不富裕的羣體。在英國和美國，較高的社會經濟收入羣體中冠心病下降速度較快。1974年Preston和Nalson複查165個國家資料，表明冠心病病死率與總病死率之間成相反的關係，作爲感染性疾病，病死率下降的代價主要是心血管病和癌症的增加，而冠心病的增加常伴隨肺癌的增加，這是由於吸菸增加的結果。另外，社會經濟決定着人們的生活方式，社會經濟與環境因素、生活方式又密切相關，它們與冠心病之間的關係也被流行病學的研究所證實。一般說來，在工業化的國家，冠心病於經濟發展的關係是經濟發展在初期時，冠心病發病率隨經濟發展而上升，但在經濟發展到成熟階段時，冠心病則呈下降趨勢，並以此解釋爲什麼心血管病發病率和病死率在不同國家或地區會有如此大的區別，爲什麼冠心病在發展過程中有的國家上升而另外一些國家則下降。
9.2.1 （1）發達國家冠心病死亡呈下降趨勢
9.2.1.1 ①美國
美國自20世紀40年代後冠心病病死率持續升高，1950、1960、1968年病死率分別爲259.5/10萬、305.3/10萬、336.5/10萬，女性則爲120.6/10萬、137.8/10萬和160.8/10萬，此後由於美國重視了預防，政府部門、科研單位、社會團體做了大量的工作，先後實施了高血壓宣傳活動，同時加緊了高血壓、冠心病的二級預防，使美國冠心病的病死率自1968年後開始下降，1976～1985年下降48%。近期資料表明美國如按50年代死亡曲線持續增長，冠心病死亡人數預期達150萬，但由於干預措施得力，到1992年實際死亡人數僅48萬。但值得注意的一個動向是，1998年明尼蘇達州心臟研究組報道，該組干預人羣自80年代開始由於高血壓的知曉率和控制率的下降。伴隨腦卒中的下降，伴隨腦卒中病死率曲線變平坦甚至在90年代有輕度升高。這已引起有關方面的重視。
9.2.1.2 ②歐洲發達國家
西歐冠心病的流行趨勢與美國相似。1970～1985年15年內，芬蘭冠心病病死率男性下降40%，比利時和法國下降超過30%，原聯邦德國下降＞20%，英格蘭、愛爾蘭和威爾士下降也都＞10%。新西蘭和澳大利亞作爲國際對心血管病檢出和趨勢研究的合作中心，1983～1993年10年內觀察得出非致死性確診的急性心肌梗死在所有協作中心男女兩性都有明顯的降低，估算自1984～1993年在15萬人羣中進行急性心肌梗死發病率登記，結果表明男性1993～1994年發病率比1978年下降28%，女性則下降23%，其中以45～64歲年齡組下降最爲明顯。
9.2.2 （2）東歐與亞洲某些地區呈上升趨勢
儘管西歐、北美和澳大利亞冠心病發病率在下降，但在歐洲的東部包括前蘇聯的許多地區，冠心病發病率正以驚人的速度上升。1970～1985年15年內保加利亞男性上升60%、波蘭上升38%，捷克、匈牙利和羅馬尼亞上升10%～20%，女性上升幅度＜20%。在亞洲經濟發展較早的新加坡冠心病的發病率接近美國和澳大利亞，其他如韓國、中國內地、香港和臺灣地區致冠心病的危險因素也明顯升高。
9.2.3 （3）中國冠心病流行趨勢
與國際相比，我國冠心病發病率和病死率仍屬較低水平，腦卒中和冠心病發病率比例男性爲4.6倍，女性爲5.9倍。這是不同於西方國家冠心病和死亡明顯高於腦卒中的特點，但總的說來我國目前冠心病的流行趨勢是：
冠心病的發病率和病死率存在較大的地區差別，無論是MONICA監測組或14組人羣研究的結果都表明這一點，但是這種差別的原因正在進一步分析和研究。
從較大系列資料看，特別是近10年來我國冠心病病死率呈上升趨勢。如來自1988～1996年衛生部全部統計年報資料表明，1988年我國部分城市冠心病病死率爲41.88/10萬，但到1996年升至64.25/10萬，冠心病病死率在8年內升高53.4%；農村則自19.17/10萬上升至26.92/10萬，8年內升高40.4%。冠心病的危險因素在增長，一些經濟發達地區人羣平均收縮壓、舒張壓、膽固醇都有不同程度的提高。如廣州居民1983～1984年血清膽固醇爲4.79mmol/L。
10 老年人變異型心絞痛的病因
絕大多數（90%以上）心絞痛系由冠狀動脈粥樣硬化性病變引起，當粥樣硬化性病變造成的狹窄超過50%～75%，在心肌耗氧量增加,而冠狀動脈血流又不能增加時，即可發生心肌缺血導致心絞痛發作。其他心臟病如主動脈瓣狹窄或反流也可引起心絞痛，尤其是老年人，由於主動脈瓣的退行性變可使瓣膜增厚、僵硬或鈣化，少數可發展爲鈣化性主動脈瓣狹窄，嚴重時可導致冠狀動脈血流減少而引起心絞痛。先天性二葉主動脈瓣至老年期也可形成嚴重的鈣化性主動脈瓣狹窄，導致心絞痛。風溼性主動脈瓣狹窄及反流，至老年期也可引起心絞痛。此外，肥厚型心肌病左心室流出道狹窄，主動脈夾層病，梅毒性主動脈炎以及大動脈炎侵及冠狀動脈等均可引起心絞痛。一些心外因素如嚴重貧血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影響心絞痛的發作。
11 發病機制
據資料報道，變異性心絞痛患者中有10%～15%其冠狀動脈正常，這些病例中，右冠狀動脈痙攣更常見。大多數冠狀動脈痙攣伴有不同程度的動脈硬化，呈高度狹窄的佔70%～80%，呈臨界狹窄的佔10%～15%，如血管痙攣發生在有動脈硬化的血管上，則總是侷限於狹窄的部位。
變異性心絞痛（variant angiana；VA）也稱血管痙攣性心絞痛，其本質是冠脈痙攣，它可使冠脈直徑發生突然的一過性顯著減小，結果引起心肌缺血。冠狀動脈痙攣是變異性心絞痛的發病機制，已爲大量的冠脈造影所證實，但確切的發病機制尚不清楚，目前認爲冠脈痙攣發生的原因是多因素相互作用的結果。自主神經張力的異常改變和冠脈內皮細胞功能失調是發病機制的兩個重要方面。
11.1 自主神經張力的異常改變
爲交感神經活動增強的作用。冷加壓試驗是一種交感神經反射性刺激因素，能促發冠脈痙攣。對變異性心絞痛（VA）病人進行心臟質譜分析，VA發作前5min，低頻成分（Lf）增加，說明交感神經活動增加，也就是說，交感神經的高反應性可能觸發了冠脈痙攣。
交感神興奮一般說在人類α腎上腺素受體興奮引起冠狀動脈收縮，β受體興奮引起冠狀動脈擴張，下述各種刺激可以通過交感神經興奮引起反射性冠狀動脈痙攣，如寒冷、劇痛、情緒激動或運動。交感神經的活動性增高雖然在變異心絞痛中起作用，但另一些研究認爲副交感神經的活動性增高以及交感-副交感的平衡失調可能在變異心絞痛的發病機制上起重要作用。乙酰膽鹼（Ach）是副交感神經的神經遞質，冠狀動脈痙攣是直接由Ach的膽鹼能效應引起的。Lanza等通過心臟質譜分析發現，在變異心絞痛患者心肌缺血的心電圖表現前2min，高頻成分（HF）減少，提示神經活動的減少，該研究認爲，對心臟迷走神經驅動的減少以及相聯繫的交感神經激動的結合，可能是誘發冠脈痙攣的最終機制。
11.2 內皮細胞功能失調
冠狀動脈內皮細胞功能失調被認爲是變異心絞痛發病機制的一個重要方面。在正常的血管內皮細胞，血管張力要靠縮血管因子和舒血管因子之間的平衡來維持。縮血管因子主要有內皮素，血管緊張素Ⅱ等，舒血管因子主要有內皮細胞衍生舒張因子（EDRF）及前列環素（PGZ2）。當血管內皮細胞受損時，內皮細胞衍生收縮因子（EDCF）及其他局部因子如白介素、血清素和乙酰膽鹼（Ach）增加，而EDGF和PGI2減少，從而平衡失調，引起冠脈痙攣。
其他誘發變異性心絞痛發作的因素有：①吸菸是變異性心絞痛一個重要危險因素，吸菸不僅可促進動脈粥樣硬化，可使冠脈張力增高，增加耗氧量，減少冠脈血流量，導致心肌缺血引起冠脈痙攣。②冠脈肌細胞內細胞器中Ca2＋含量增多。③花生四烯酸代謝障礙，血子板聚集增強，TXA2/PGI2失衡。④α受體興奮。⑤高胰島素血癥及胰抵抗是變異性心絞痛的危險因素，可引起早期粥樣硬化病變，及隨後發生阻塞性病變。
12 老年人變異型心絞痛的臨牀表現
2.較一般心絞痛重，時間長。
3.時間從幾十秒到30min不等；有的表現一系列短陣發作，每次持續1～2min，間隔數分鐘後又出現。
5.與勞累、精神緊張無關，無明顯誘因，也不因臥牀而緩解。
15 輔助檢查
15.1 心電圖特點
（1）發作時心電圖呈ST段暫時性提高，伴對應導聯ST段壓低，發作緩解後迅速恢復正常。
（2）多數病例可見ST段抬高的同時，T波增高變尖。發作緩解後原ST段抬高導聯可出現T波倒置。
（3）發作前ST段呈壓低或T波倒置，發作時可使ST段回升至等電位線，或T波直立，即所謂“僞改善”。
（4）發作時R波幅度增高或增寬，S波幅度減小，有時可出現u波倒置。
（5）發作時伴各種心律失常，如頻發室早、Ront、竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。
（6）如果以後發生心梗，其部位往往是心絞痛發作時出現ST段抬高的導聯。
15.2 24h動態心電監測（Hotler）
變異性心絞痛患者於心絞痛發作前可見到週期性（5～20min間隔）、無痛性ST段抬高，並有明顯時間分佈規律，從午夜零時至次日上午10時，尤其清晨（5～6時）發作最頻，而上午10時至下午18時發作最少。
15.3 201Ti心肌顯像
在休息時發作中可顯示心肌缺血區充盈缺損，並在含化硝酸甘油後可恢復正常。
15.4 冠狀動脈造影
發作時痙攣處的冠狀動脈管腔完全閉塞或次全閉塞，遠端不顯影或顯影遲緩，經硝酸甘油或硝苯地平冠狀動脈內推注後可使痙攣解除。懷疑變異性心絞痛，但CAG正常或冠狀動脈樣硬化狹窄不顯著者宜進一步作冠狀動脈激發試驗。
15.4.1 （1）鹼激發試驗
麥角新鹼系冠脈血管平滑肌α-腎上腺素能受體和5-羥色胺受體的興奮劑，可誘發冠狀動脈痙攣。即將0.4mg麥角新鹼用生理鹽水稀釋至8ml。每隔3～5min從靜脈推注，逐次增量0.05mg（1ml），0.1mg（2ml），0.25mg（5ml）達總量0.4mg，每次給藥後1min，3min，5min記錄心電圖，自覺症狀並進行冠狀動脈造影，試驗結束後並經硝酸甘油以解除麥角新鹼所致全身血管收縮作用。冠脈局竈性痙攣致血管狹窄≥70%，同時伴有心絞痛症狀和（或）心電圖改變者爲陽性。臨牀確診爲變異性心絞痛患者中，試驗幾乎均爲陽性。此試驗有一定危險性，需有熟練的冠脈造影經驗和插管技術，並需有一定的急救設備和豐富的急救經驗。
15.4.2 （2）普萘洛爾試驗
抑制冠狀動脈受體，使β受體相對增強，後者可使冠狀動脈張力增高，易使變異性心絞痛患者誘發冠狀動脈痙攣；但對勞力型心絞痛患者可增加其運動耐受時間，故可用以鑑別勞力型與變異性心絞痛。
15.4.3 （3）阿司匹林激發試驗
服阿司匹林2g，2次/d，共2天，在運動試驗時如有ST段抬高並激發心絞痛爲陽性。大劑量阿司匹林不僅抑制TXA2生成，而且亦抑制PGI2生成，使運動所致α腎上腺素能神經興奮而引起冠狀動脈張力增加，從而使變異性心絞痛發作加劇。
15.5 其他
18 老年人變異型心絞痛的治療
18.1 常規治療
18.1.1 （1）一般治療
鎮靜、吸氧、心電監護，去除病因，消除患者緊張情緒，治療危險因素如高血壓，高血脂，糖尿病等。
18.1.2 （2）藥物治療
①硝酸酯類藥：通過其擴張冠狀動脈作用可有效地終止心絞痛發作，也可預防發作。由於多數病人在夜間凌晨時發作，宜每6小時服用硝酸異山梨酯（消心痛）加以預防，也可應用長效硝酯類如長效單硝酸異山梨酯。
②鈣拮抗劑：用於治療變異性心絞痛是重大進展。可明顯改善預後。鈣拮抗劑阻斷Ca2＋內流，降低平滑肌細胞內Ca2＋濃度，從而是使冠狀動脈擴張。其作用機制不同於硝酸酯類，兩藥合用有相加作用。
硝苯地平（心痛定）：有強力冠脈擴張作用。定時服用可大幅度減少變異性心絞痛發作。嚼服可迅速終止發作。其作用和含服硝酸甘油相似，通常劑量是每次10～40mg，每6小時1次。使用時需監測心率及血壓。
地爾硫卓（硫氮卓酮,恬爾欣）：擴張冠狀動脈，對變異性心絞痛的療效顯著。雖同爲鈣拮抗劑，但其作用位點不同於硝苯地平，故兩藥合用可加強療效。對心率作用不明顯或略減慢，對起搏組織和房室結的傳導抑制作用較維拉帕米（異搏定）低，負性作用介於硝苯地平（心痛定）與維拉帕米（異捕定）之間，對心絞痛的治療有效口服日劑量120～360mg，老年人應減半量。但對有傳導阻滯者應慎用。
維拉帕米（異搏定）：對變異性心絞痛的療效較硝苯地平和地爾硫
（硫氮苯酮）弱，但由於其具有抑制心肌收縮力，減慢心率，抑制傳導的作用，故對變異性心絞痛合併勞力性心痛者，療效更好。常用劑量160～360mg/d，老年人減半。心功能差者，心動過緩及傳導阻滯者慎用，此類病人宜選硝苯地平。
鈣拮抗劑治療變異性心絞痛連續應用半年，以後可據情況逐漸減量直至停藥。
③β受體阻滯劑由於有加重冠脈痙攣的可能，一般不宜用於治療變異性心絞痛。
④改善心肌代謝藥物：磷酸肌酸鈉（里爾統、護心通）：1.0～2.0g，1～2次/d，7～10天爲1療程。
二磷酸果糖（1，6二磷酸果糖），5.0～10.0g，1～2次/d，7～10天爲1療程。
強極化液：10%葡萄糖500ml，氯化鉀1.0g，硫酸鎂5.0g，胰島素6～8U。20～30滴/min靜點，若血壓偏低者，則不加硫酸鎂。
天門冬氨酸鉀鎂（潘南金）：穩定心肌細胞膜，改善心肌代謝。20～30ml/d。加入溶液中靜點。
⑤變異性心絞痛發作時可發生心律失常，須服用適當的抗心律失常藥物，如嚴重室性心律失常，則應予以特殊治療。如胺碘酮及奎尼丁等。傳導阻滯也可發生，尤其在下壁ST段抬高患者中，對用藥物治療的非手術患者，如伴有較嚴重的心動過緩或房室傳導阻滯，可予以山莨菪鹼、阿托品或心寶，若無效應考慮設置按需起搏器。
18.1.3 （3）冠狀動脈成形術（PTCA）
對變異性心絞痛有一定療效，但不如穩定心絞痛效果好，可能因爲成形術後早期容易出現血管痙攣和斑塊的不穩定而導致再狹窄較高，文獻報道達50%。
18.1.4 （4）冠脈搭橋手術治療（CABG）
變異心絞痛伴有血管明顯狹窄的手術療效好，病死率低，遠期療效好，伴冠脈中度（50%～70%）狹窄者，手術後心絞痛症狀改善不明顯，故對此類患者不建議手術治療。
18.2 擇優方案
通常首選聯合應用硝酸酯類和鈣通道阻滯劑。
這兩類藥物對變異性心絞痛者，能解除冠脈痙攣，緩解心絞痛及缺血發作的預防遠比β受體阻滯劑有效。此兩類藥物聯用時，大約70%變異性心絞痛患者的發作可完全取消，另有20%發作次數明顯減少。再加用改善心肌代謝藥物，效果更佳。
18.3 康復治療
詳見不穩定心絞痛。
19 預後
影響預後因素包括：冠脈有嚴重病變者；左室功能不良者；重度心絞痛，持續時間長者。一般變異性心絞痛發作6～12個月後可轉入無症狀，在此期間有20%發生心梗，10%死亡（心律失常）。
總體來說，變異性心絞痛患者預後較好，尤其在鈣離子拮抗藥的應用後。Walling等報道1年存活率爲99%；5年存活率在1支病變或無明顯血管狹窄患者中分別爲94%和95%。多支血管病變者，其1年和5年的存活率分別爲87%和77%。