4 ICD編碼：80.85
4.1 分類
小兒外科/骨與關節感染的手術/骨與關節結核的手術/關節結核的手術
4.2 概述
髖關節結核病竈清除術用於髖關節結核的治療。髖關節結核爲兒童和青少年常見的病變部位，10歲以下兒童約佔60%。由於滑膜血運豐富，所以，原發性滑膜結核少見。髖關節結核原發病竈多位於髖臼上緣及後緣，股骨頸和股骨頭骨骺。因爲關節周圍有堅強的韌帶連接及豐厚的肌肉，使髖關節結核的早期診斷較爲困難，容易形成全髖關節結核，而導致股骨頭頸和髖臼破壞，造成病理性脫位及肢體短縮畸形，將嚴重地影響肢體功能。當臨牀診斷爲髖關節結核，經1～2個月抗結核藥物治療無明顯效果時，應積極選擇髖關節探查及病竈清除術。
4.3 適應症
髖關節結核病竈清除術適用於：
2.股骨頸及股骨頭的單純性骨結核，經系統的抗結核藥物治療，結核病竈繼續擴大者。
4.4 禁忌症
1.身體其他部位有活動性結核病竈，如浸潤型肺結核、結核性腦膜炎等，應視爲手術禁忌。但經治療痊癒或穩定者，仍可考慮手術治療。
3.全身情況不佳或嬰幼兒、老年人、難以耐受手術者，應暫緩手術，換用他法治療。
4.5 術前準備
1.攝髖關節正側位X線片和CT掃描，明確結核病變範圍及髖臼和股骨頭的破壞程度。
2.術前3周開始系統進行抗結核藥物治療，以避免手術引起結核菌血行播散。
4.6 麻醉和體位
4.7 手術步驟
4.7.1 1.切口
沿髂骨嵴中點向前下方經髂前上棘，向下到大腿上1/3處做弧形切口。切開皮膚和深筋膜，顯露股外側皮神經，闊筋膜張肌及縫匠肌（圖12.32.4.2.1-1，12.32.4.2.1-2）。
4.7.2 2.顯露髖關節
先在髂前上棘處分離闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，顯露股直肌及髂腰肌，並將股外側皮神經牽向內側，予以保護（12.32.4.2.1-3，12.32.4.2.1-4）。接着，沿髂嵴切開髂嵴骨骺，採取骨膜下剝離闊筋膜張肌和臀中肌的附麗點，直至髖臼上緣，並用紗布填塞止血。然後，切斷股直肌起點腱並翻向遠端，可顯露髖關節囊（圖12.32.4.2.1-5～12.32.4.2.1-7）。
4.7.3 3.清除結核病竈
將關節囊“十”字切開、吸出膿液，顯露並探查關節腔。如系單純性滑膜結核，則切除或刮除滑膜上的肉芽組織。倘若不能除外髖臼和股骨頭結核，抑或確定爲全關節結核，則應將髖關節屈曲並外旋、內收，使股骨頭脫位，仔細探查關節腔。然後，用刮匙把股骨頭和髖臼內的肉芽組織、死骨和壞死的軟骨面刮除。但注意不要破壞骨生長板，以免影響骨骼生長發育（圖12.32.4.2.1-8A～C）。
4.7.4 4.閉合切口
切除壞死的關節囊及瘢痕組織，用生理鹽水反覆沖洗關節腔，放入適量抗結核藥物及抗生素，將股骨頭復位，分別縫合股直肌腱、髂嵴骨骺，以及皮下組織和皮膚（圖12.32.4.2.1-9）。
4.8 術後處理
1.用單側髖人字石膏將髖關節固定，或採取下肢骨牽引3～4周後，再用髖人字石膏固定8～10周。
2.繼續全身治療及抗結核藥物治療。
5 ICD編碼：80.8501
5.1 分類
骨科/骨與關節結核的手術治療/四肢骨與關節結核的手術治療/髖關節結核的手術治療
5.2 概述
髖關節結核病竈清除術用於髖關節結核的治療。髖關節結核的發病率僅次於脊柱結核而居第2位。本病多見於兒童。四肢關節的顯露比脊柱容易並且清楚，清除病竈也比較徹底，因此，四肢關節結核的治癒率比脊柱結核高。早期髂關節結核包括單純骨結核或滑膜結核，經病竈清除後，不但可以治癒結核病變，而且可以保留關節的大部或全部功能。晚期髂關節結核（包括全關節結核及繼發感染者）病竈清除後，雖可治癒結核病變，但將喪失關節功能。因此，對髂關節結核應早期診斷，早期手術，以減少殘廢。
髖關節結核可分爲單純滑膜結核、單純骨結核、早期全關節結核和晚期全關節結核4種，其中以單純滑膜結核較多，單純骨結核較少，診斷確定後，應根據病人年齡、病理類型和不同發展階段採取不同的治療措施。
手術相關解剖見下圖（圖3.12.3.4.2-1～3.12.3.4.2-3）。
5.3 適應證
髖關節結核病竈清除術適用於髂關節結核的任何類型（包括單純骨結核、單純滑膜結核、全關節結核及其繼發感染者），除全身情況太差或年齡太小者以外，均適於病竈清除術。
5.4 禁忌證
5.5 術前準備
髂關節常因保護性肌肉痙攣，以致髖關節屈曲、內收畸形，甚至引起病理性脫位。因此，術前應作皮牽引以減輕疼痛，糾正畸形。對有病理脫位者，應逐漸將股骨頭拉至髖臼平面，以利手術。
5.6 麻醉
術中需將髂關節脫位，要求肌肉鬆弛，因此，最好選用腰麻或硬膜外麻醉；小兒可選用骶管麻醉或全麻。
5.7 手術步驟
5.7.1 1.體位
病人仰臥，術側臀部及腰部墊以軟枕，使背部與手術檯成15°～20°角。
5.7.2 2.切口、顯露
採用髖關節前外側顯露途徑。切開皮膚，分離並保護股外側皮神經。切開髂嵴骨膜，顯露髂骨內、外面，外側要剝離至髖臼上緣，內側要剝離至髂前下棘及恥骨上支。然後，分開縫匠肌、闊筋膜張肌，切斷下翻股直肌上段，將髂腰肌拉向內側，即可充分顯露關節囊的前側與內、外側。
5.7.3 3.清除病竈
切開關節囊前壁，吸盡膿液，然後切除已顯露的包括滑膜在內的關節囊[圖1 ⑴]。此時緩慢屈曲、內收並外旋髖關節，在不用暴力的情況下將股骨頭自髖臼脫位。通常脫位並不困難，關節破壞愈嚴重，脫位愈容易。但在單純骨結核或關節纖維強直時，脫位則比較困難。單純骨結核的圓韌帶完整而妨礙脫位時，應一面輕輕將下肢外旋，使股骨頭與髂臼部分分離，一面將手術刀伸入髖臼，切斷圓韌帶，即可脫位。關節纖維強直時，應儘可能先切除業已顯露的關節囊。併發關節內收屈曲畸形者，還須將髂腰肌止點切斷，解除攣縮。然後，輕輕將下肢外旋，用骨膜剝離器或髖臼鑿插入股骨頭與髂臼之間，分開粘連或鑿開纖維強直部分，直至股骨頭的後側，即可一面輕輕使用手法，一面用骨膜剝離器將股骨頭撬起，使之脫位。
脫位，先清除股骨頭及股骨頸的病竈，然後將下肢置於伸直、內收並外旋位，使髖臼充分顯露，以便清除髖臼內及後側關節囊的病竈[圖1 ⑵]。在切除後側關節囊的病竈時，因位置較深，顯露較小，應仔細操作，不能切除過深，以免損傷深部的坐骨神經。如切除有困難，可用刮匙刮盡肉芽或切除部分滑膜[圖1 ⑶]。
⑴切開及切除髖關節囊
⑵清除股骨頭、頸及髖臼病竈
⑷復位股骨頭，縫合股直肌
病竈徹底清除後，如需作關節融合，可用生理鹽水沖洗傷口，切除髖臼及股骨頭的軟骨面，使二者的粗糙面密切接觸，並自髂骨取自體骨作關節內、外融合（見[圖2]）。
⑵從大轉子上切下臀中肌止點後向外拉開，向內拉開股直肌，用髖臼鑿插進髖關節進行分離
⑷復位後，矢狀面劈開大轉子，在髖臼上緣鑿槽，鑿毛股骨頸上面，從髂骨取植骨片
⑸植骨加強融合
⑹縫合肌層
圖2 髂關節融合術
5.7.4 4.縫合及外固定
用滅菌生理鹽水反覆沖洗傷口，徹底止血後，於髖臼內置入鏈黴素粉劑1g，復位股骨頭，由專人維持在功能位置，逐層縫合。股直肌肌腱攣縮者，應予延長[圖1 ⑷]，傷口不置引流條。術後用髖人字石膏外固定於功能位。
5.8 術中注意事項
1.髖關節前外側顯露手術，是在股三角的外緣（縫匠肌）及底部（恥骨肌、髂腰肌）的外側進行，一般不易損傷股動脈及股神經。爲預防該血管、神經的損傷，操作範圍應以縫匠肌及髂腰肌爲界。
2.髂關節結核多見於兒童，股骨細弱並有廢用性脫鈣，在使用手法脫位股骨頭時切忌用暴力，以免引起股骨幹骨折。
3.徹底清除病竈、復位髂關節、按層縫合以後，如果不恰當地將病肢屈曲、內收，可引起髂關節再脫位；如未及時發現，將導致殘廢。因此，股骨頭復位後，應有專人保持病肢位置，直至縫合和石膏外固定完畢爲止，以防髂關節脫位。術後石膏乾燥後，即行x線攝片檢查，以確定有無關節脫位。
5.9 術後處理
1.髂關節結核病竈清除術的目的是治癒結核病變，並儘可能保存關節功能，因此術後固定常因病竈類型、手術方式及病人年齡的不同而有所差異。
⑴單純滑膜結核僅作滑膜切除手術，年齡在10歲以下者，術後用髖人字石膏固定3個月，然後除去石膏，鍛鍊活動；年齡在10歲以上者，用髖人字石膏固定4周後，宜拆去石膏，改作皮牽引，如無腫脹、疼痛，可間斷除去牽引重量，鍛鍊髖、膝關節功能，3個月後扶拐離牀，鍛鍊負重與行走。
⑵單純骨結核病竈不大，清除時不必將髂關節脫位者，術後僅用皮牽引6～8周即可；如已將髂關節脫位或股骨頸部病竈較大者，術後宜用髖人字石膏固定3個月。
⑶全關節結核如在清除病竈的同時行關節融合者，術後應髖人字石膏固定至髖關節呈骨性癒合爲止，一般需6個月左右。如因年齡太小或破壞不嚴重，可僅作病竈清除，術後外固定可按單純滑膜結核處理，以觀後效。
外固定期間應注意功能鍛鍊。未固定的關節應儘可能活動；固定的肢體也應定時進行肌肉收縮活動，以防肌肉萎縮、關節僵硬。