3 概述
急性失血性貧血是因外傷或疾病致血管破裂，或凝血、止血障礙等原因使大量血液在短期內丟失，不僅影響血容量而且引起急性失血後貧血，其發生初期貯鐵並不減少。急性失血的最初數小時，因血細胞和血漿損失的比例大致相等，只有血容量的減少而無血紅蛋白和紅細胞壓積的變化。在推動全身總血容量20%左右，約需20-60h才能使全身總血容量恢復到正常，故在出血後2-3天血紅蛋白和紅細胞不斷下降，顯示出貧血。處理原則是止血、治療原發病、輸血或各種代用品補充血容量，患者情況平穩後，適當補充鐵劑、葉酸等造血物質。
9 發病機制
急性大量失血的主要病理生理改變是血容量急驟減少，動脈血壓降低。早期代償機制是通過心血管動力學的調整及腎上腺素能的刺激作用，使心率加快、心輸血量增加，循環血量重新分配，皮膚、肌肉和脾、腎及胃腸道血管收縮，以保證重要臟器組織以及對缺氧敏感器官如心、肺、肝、腦組織的血液供應。並通過血紅蛋白氧離曲線右移及紅細胞內合成更多的2，3-二磷酸甘油酸，使組織氧釋放增加。該期的主要臨牀表現是血容量不足。由於紅細胞和血漿是按比例丟失，故測定血紅蛋白和血細胞比容仍可在正常範圍。2～3天後血容量的恢復主要依靠水、電解質和白蛋白從血管外被動員入血，使血漿容量擴增，血液被稀釋，黏稠度降低，血流加快，有利於組織攝取更多的氧，但另一方面血紅蛋白濃度和血細胞比容不斷下降，出現貧血。急性失血引起組織缺氧，可刺激腎臟產生紅細胞生成素，促進骨髓幼紅細胞增生，急性失血3～6天后幼紅細胞開始增生，7～10天達高峯，骨髓的代償能力取決於骨髓造血功能、紅細胞生成素的反應以及鐵供應是否充沛。
10 急性失血性貧血的臨牀表現
急性失血的臨牀表現取決於失血的量和速度，以及患者原先的健康狀態和年齡。多數健康青年可以耐受500～1000ml（相當於10%～20%的血容量）的失血，很少引起症狀，也不致發生貧血，但約有5%的人因“血管迷走神經反應”而出現症狀。短期內失血量在1000～1500ml（總血容量的20%～30%），如健康青年人精神狀態穩定，經安靜休息，取仰臥位可不出現症狀，但活動後可出現心血管症狀及直立性低血壓。如失血量達1500～2000ml（總血容量的30%～40%），即使仰臥休息狀態下也可出現明顯症狀：手足厥冷，面色蒼白，口渴尿少，脈搏細速，血壓降低，短暫意識喪失。失血量超過2000～2500ml（總血容量的40%～50%），則可出現嚴重的失血性休克，如處理不當可導致死亡。原有慢性疾病、感染、營養不良、失水或原有貧血、老年患者，即使失血量較上述爲少，也可導致休克或死亡。
12 實驗室檢查
12.1 外周血
急性失血早期僅有血容量急劇減少，而血紅蛋白和血細胞比容可仍在正常範圍內，該時不能用後者來估計失血量。其後隨着血液稀釋，血紅蛋白量和血細胞比容才逐漸下降，出血後2～3天最爲顯著。貧血是正常細胞和正常色素貧血。網織紅細胞在急性失血後2～3天內開始升高，6～11天達高峯，但一般不會超過15%～30%。白細胞也迅速增高可達（10～20）×109/L，最高可達35×109/L，主要是中性粒細胞增多，核左移，甚至出現幼粒細胞。血小板開始升高，個別可達1000×109/L。白細胞和血小板多在3～5天恢復正常，白細胞、血小板和網織紅細胞持續升高者，必須排除潛在出血的可能。
12.2 骨髓象
骨髓可呈增生象，主要是幼紅細胞增生，呈正常幼紅細胞型。約在出血停止後10～14天幼紅細胞增生象基本消失。
12.3 遊離膽紅素和血清乳酸脫氫酶
14 急性失血性貧血的診斷
14.1 診斷標準
急性失血後貧血診斷目前無統一的標準，臨牀診斷主要依賴於急性失血病史和於失血後一定時間內發生的貧血證據。建議需符合以下幾點方可診斷。
（1）有明確的急性失血病史和臨牀表現。
（3）達到貧血的診斷標準。
（4）如果患者原來即有其他原因引起的貧血，則短時間內大量失血導致較基礎水平下降20g/L方可診斷存在急性失血後貧血。
（5）急性失血停止2～3天后，貧血不再進一步加重，甚至可自行恢復。
14.2 診斷步驟
診斷一般按是否有近期發生的貧血、有無近期失血及失血部位，按步驟進行。
急性失血後貧血診斷過程中干擾因素較多，貧血發展需經歷幾天而骨髓增生則要更晚纔會出現。早期血容量下降血液濃縮，治療過程中補充血容量造成血液稀釋，輸血補充血容量同時減輕了貧血的嚴重程度。對於急性失血後貧血，血象檢查診斷價值有限。突發的、無法解釋的貧血需懷疑潛在的出血。出現造血增生證據如網織紅細胞增加及找不到紅細胞過度破壞的證據則更要高度懷疑。最終診斷需找到出血部位。
出血可從分析病史、體檢、影像學檢查得到確認。大量外出血引起的明顯貧血通常容易辨認。消化道或女性產道大出血也有明顯的症狀和體徵。內出血如動脈瘤破裂可無明顯外部表現，但出現突發的休克、低血壓、心動過速要懷疑有內出血的可能。腹膜後、體腔內、囊腫內出血診斷比較困難，B超檢查對明確有無出血及出血部位有幫助。
15 鑑別診斷
急性失血後貧血具有明確失血病史及貧血證據者診斷一般無困難。但有時失血時間、部位不十分肯定或存在其他因素混雜時，難以判斷是否爲急性失血後貧血或是否僅爲單純急性失血後貧血。需注意和下述貧血做鑑別。
15.1 急性溶血性貧血
急性失血後出現造血增生如網織紅細胞增加時易與急性溶血性貧血混淆。但前者多無紅細胞破壞證據如膽紅素升高等。少部分急性失血位於體腔或組織間隙，失血同時伴有紅細胞破壞，也可出現黃疸，但其紅細胞數及血紅蛋白量下降程度與黃疸深度不平行，且黃疸一般比溶血時爲輕，也無血紅蛋白尿出現，據此可與急性溶血性貧血鑑別。
15.2 貧血伴急性感染
急性失血後貧血有時可因出血吸收產生吸收熱而表現爲中等程度發熱，若伴有白細胞總數增加則需與急性感染鑑別，貧血徵象逐漸明顯而感染竈缺如可作爲鑑別依據。
16 急性失血性貧血的治療
急性失血性貧血的治療原則首先應當針對出血的原因立即設法止血，另一方面要採取緊急措施補充血容量，防止休克的發生。迅速輸入生理鹽水、複方生理鹽水、血漿、右旋糖酐、人血白蛋白（白蛋白）或羥乙基澱粉，並立即配血儘早輸入全血。待出血停止，再進一步根據病因進行必要的治療。對貧血本身一般不需特殊治療，應在度過急性期後及早給予高蛋白質、富維生素的飲食，如果體內貯鐵充分，造血功能正常，則紅細胞在出血停止後4～6周恢復正常，血紅蛋白的恢復要落後2周。有嚴重貧血者應輸紅細胞糾正貧血。原有慢性失血史或原先貯鐵量不足者，出血停止病情穩定後可給予鐵劑，以促進紅細胞的生成和鐵貯量的補充。
17 預後
急性失血性貧血經過積極治療後，一般預後較好。