5 分類
耳鼻喉科/咽手術
7 概述
莖突過長症亦稱莖突綜合徵(styloid syndrome),1937年由Eagle首先報道,故命名爲Eagle綜合徵(圖9.5.2-1)。本病並不少見,病因較爲複雜,但主要是莖突過長,系在發育過程中,莖突發生異常骨化所致。莖突位於顳骨巖部的底面,起自莖乳孔的前內方,呈細長、骨柱狀,其遠端伸向內側及前下方(圖9.5.2-2)。正常莖突長度約爲2.16~2.52cm,當莖突過長時,因其末端伸展到達的區域不同,而引起不同的症狀。本病多見於成年人,症狀大多起始緩慢,病史長短不一,自數日、數月至數年不等,臨牀表現也各有不同,較易漏診。常見的症狀有:
1.單側咽部異物感或梗阻感,舌咽時可更爲明顯。
2.咽部疼痛,多表現爲一側性的刺痛或牽拉痛,但不甚劇烈、可有牽涉性的耳痛或頸部疼痛。
莖突過長症以手術治療爲主,截短過長的莖突,手術通常有經口咽和頸外兩種徑路,頸外徑路適合於過長的莖突、向外顯著偏斜、在扁桃體窩內不能明確觸及莖突或雖可觸及但莖突位置較深者。具體採用何種手術方法和徑路應根據病人的具體情況來確定。
8 適應症
莖突過長症的手術適用於:
1.一側性咽部疼痛或咽部異物感,於吞嚥或頭位變動時可誘發或加劇症狀者。
3.莖突的正、側位X線檢查證實莖突方位、形態、長度異常者。有條件者可選做螺旋CT,三維顯示莖突的位置,形態和長度效果更佳。
10 術前準備
1.詳細詢問病史和體格檢查,尤其注意有無異常的出血病史和有無傳染病接觸史,全身麻醉者應做胸部X線透視,兒童要注意胸腺的大小。
2.做血常規、血小板計數、出凝血時間檢查、肝功能、澳抗檢查,40歲以上病人應做心電圖檢查。
3.檢查鼻部及口腔情況。如果鼻部、口腔、鼻咽或鼻竇有感染,待做適當處理後再行手本。
4.手術當日禁食禁水,局麻手術的病人,術前一日晚睡前服適量鎮靜劑、術前半小時皮下注射阿托品0.5mg,可酌情應用抗生素。全麻手術病人應按全麻要求做好術前準備。手術前1d應充分休息。
11 麻醉和體位
可採用1%利多卡因做局部浸潤麻醉,對不能合作的病人則須採用全身麻醉。選擇口咽徑路、局麻手術的病人,可取坐位或半臥位。全麻手術者取平臥、頭後仰下垂位。
選擇頸外徑路者,取平臥、頭轉向健側位。
12 手術步驟
1.莖突截短術-口咽徑路
(1)切除莖突過長側的扁桃體。
(2)莖突定位:扁桃體窩創面徹底止血後,用手指於窩內觸摸確定莖突末端的位置。
(3)分離莖突:在已確定的莖突末端之上,縱行切開咽上縮肌1.0~1.5cm(圖9.5.2-3)。分開覆裹在莖突上的筋膜和肌肉等軟組織,直達莖突骨面,剪斷或切斷莖突、舌骨韌帶,用環形刮匙從莖突末端套入,並向根部施壓,將莖突周圍的軟組織邊分離邊推開,儘可能多顯露莖突(圖9.5.2-4)。
(4)截斷莖突,用血管鉗夾住莖突末端,再用咬骨剪於暴露出的莖突上段截斷、取出斷端(圖9.5.2-4)。
2.莖突截短術-頸外徑路
(1)切口:沿胸鎖乳突肌前緣,從乳突尖至舌骨水平做一斜行切口,依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。
(2)探查莖突:鈍性分離頸深筋膜,牽開切口,將頸動脈鞘拉向後方,確定舌骨大角與舌骨體的位置,並由此向上尋找二腹肌和莖突舌骨肌、沿莖突舌骨肌向上探查莖突末端、體部和根部。
(3)分離莖突:切開莖突末端的骨膜,在莖突末端切斷莖突舌骨肌和莖突舌骨韌帶,用環形刮匙從莖突末端套入,將莖突周圍的軟組織邊分離、邊推開。
(4)截斷莖突:用血管鉗夾住莖突末端,再用咬骨剪截斷,取出莖突斷端。
13 術中注意要點
1.分離莖突時,術者心須清楚莖突的位置。應緊貼莖突分離周圍軟組織、切勿過深、以避免損傷鄰近的頸內、外動脈、咽升動脈,齶升動脈等血管,造成難以處理的出血。
15 述評
1.出血 擠切法和剝離法相比較,擠切法術後出血率似稍低。扁桃體手術出血分爲原發性和繼發性兩種。原發性出血指在術中或術後24h內的出血,比較多見。一般多發生在術後6h以內,可能是手術操作粗暴,損傷周圍組織較多,或止血不徹底,或由於麻醉劑中加有腎上腺素,術後因其吸收而血管舒張,或術中遺留扁桃體殘體,妨礙血管收縮等。繼發性出血是指手術24h以後的出血,常發生在術後第5~6天,多與創面假膜感染或脫落有關。
2.感染 扁桃體窩輕度感染表現爲假膜延遲生長,色污穢,較厚,咽弓充血顯著,咽痛較重且持續時間較長。若感染嚴重,可引起頸淋巴結炎,或在頸深部、舌根部形成蜂窩組織炎或膿腫,表現爲高熱、嚥下困難,頸痛及咽痛明顯,應使用抗生素,若有膿腫形成則應做切開引流。
3.創傷 因操作時過度牽拉或損傷鄰近組織,術後局部組織反應較重,以軟齶及齶垂水腫比較多見,可有黏膜下淤血,一般情況下,水腫多於術後4~5d自行消退。
4.扁桃體殘體 可能與術者的技術熟練程度有關。