7 概述
近肝靜脈損傷的手術用於肝外傷的手術治療。 近肝靜脈損傷係指主肝靜脈與肝後下腔靜脈發生的損傷。由於肝後區解剖部位特殊，處理困難，迄今近肝靜脈損傷仍爲肝臟外科領域中最棘手的問題之一。
近肝靜脈損傷在肝外傷中僅佔10%，但其病死率卻很高。儘管近代入院前救治的進展，使愈來愈多的危重患者能夠進入急症室，但近肝靜脈損傷的病死率仍高達60%～100%（平均83%），並且在過去20年間未能有顯著改善。近肝靜脈損傷可引起致命性大出血，這些大靜脈壁薄，而且有的部分被肝組織包繞，手術與修補均很困難，加之肝後的解剖位置，顯露不易，若行直視下的手術操作反而致使更劇烈的出血，並有發生氣栓的危險；若行盲目止血，則能加重損傷。在西方國家，除槍傷外，鈍性肝損傷病死率高於肝穿透傷，其原因主要爲鈍性肝損傷伴有近肝靜脈損傷。國內嚴重鈍性肝損傷病人合併近肝靜脈損傷者亦不少見。據資料分析，肝右靜脈損傷佔85%，肝中靜脈次之，肝左靜脈損傷發生機率較小。單純肝中靜脈損傷少見，多合併肝右或肝左靜脈損傷。肝後下腔靜脈損傷多因主肝靜脈的撕裂傷而被累及。
9 術前準備
1.肝損傷最大的危險是失血性休克，尤其在肝組織嚴重創傷需行肝切除時，一般出血量較大並伴有不同程度的休克，應積極進行抗休克和復甦治療，包括備血、輸血、輸液、給氧、糾正電解質與酸鹼平衡紊亂、保護腎功能，預防腎功能衰竭發生等。與此同時做好緊急手術準備，保證足夠的血源，提高並維持血壓，如在短時間內輸血500～1000ml，血壓仍不好轉，即應邊抗休克，邊行搶救手術，不宜等待。
2.近肝靜脈損傷後患者大多伴有出血性休克、頑固性低血壓或其他臟器的複合性損傷，常於入院前即已生命垂危。因此，術前處理的首要步驟是積極的液體復甦、輸血、輸液，傷員在入院後15min內經中心靜脈或大的肢體靜脈快速輸入乳酸林格液；輸液通路多爲2或3條，選上肢靜脈爲宜，避免因下腔靜脈及肝靜脈根部損傷使輸入的液體喪失。若患者血壓仍低，則說明有大量活動性出血，應在迅速進行術前準備的同時，儘快手術止血並繼續復甦，以縮短休克時間。休克超過半小時的患者90%以上死亡，亦有大量病例報道病死率與休克時間呈正相關。
3.深度休克，短期內輸血後血壓不能回升者，可以於左側第5肋間開胸，於膈上暫時阻斷主動脈血流，使血壓回升，維持心腦的血供，直至開腹行損傷處手術止血。
4.對危及生命的嚴重合並傷，應首先處理。如有張力性氣胸，應立即行胸腔引流等措施，以免發生嚴重的呼吸困難，缺氧、發紺和休克，甚至死亡。
6.預防性應用抗生素。術前給予一個劑量，然後根據手術時間及藥物半衰期，術中間隔一定時間追加一個或數個劑量。
7.開放性損傷，應將創口用無菌敷料包紮，大量出血時加壓包紮，立即進行手術。
8.術前置放胃管和導尿管。
10 麻醉和體位
根據有無休克和損傷部位選擇麻醉方法。如損傷部位爲肝的外後上部，需要行胸腹聯合切口，應施行氣管插管和靜脈複合麻醉。如損傷部位適於經腹手術者或肝損傷不嚴重時，以硬脊膜外腔麻醉爲宜。如有休克者，可選用局部浸潤或氣管插管和靜脈複合麻醉。
11 手術步驟
11.1 1.損傷處縫合修補
是處理近肝靜脈損傷時常使用且簡單有效的辦法。術中如控制肝門止血無效或上下牽拉肝臟時出血立即發生，則提示有近肝靜脈損傷。此時，先行肝後填塞止血，但大的出血填塞無效，僅爲準備行其他手術前的輔助止血措施。
立即採用胸腹聯合切口，剪開膈肌達下腔靜脈，充分顯露第2肝門和肝裸區，在直視下控制大血管裂口，用心耳鉗夾住腔靜脈裂口，縫合裂口，伴有肝葉嚴重挫裂傷者可切除相應肝葉。亦可用指壓法控制血管裂口並修補（圖1.10.1.5-1）。近年來，採用右肋緣下切口，指壓控制血管裂口並修補成功。
11.2 2.肝周血管隔離與腔靜脈內分流
對於直接修補失敗者，應採用肝周血管隔離（全肝血流阻斷）和腔靜脈內分流術。全肝血流阻斷即在常溫下順序阻斷4個部位的血液，首先阻斷膈下腹主動脈，然後用阻斷帶控制肝蒂，再在腎靜脈水平上阻斷下腔靜脈，最後剪開心包，於其內阻斷上下腔靜脈，阻斷時間爲30min，無不良後果。
經腔靜脈內分流管轉流腔靜脈血流有三個途徑：①經右心房插管至下腔靜脈，使用32或34Fr硅膠管連接轉流泵，套扎心包腔內的下腔靜脈和腎靜脈上方的下腔靜脈。控制肝門後再修補靜脈損傷處；②經下腔靜脈插管分流，然後修補腔靜脈損傷處；③經股、隱靜脈交界處插管：用長約66cm長的聚乙烯分流管（28Fr），頂端的乳膠氣囊9cm，由股、隱靜脈交界處插入，氣囊充水後可將自膈肌至肝下緣的腔靜脈段完全阻塞，導管上的側孔以利血液分流。完成分流後再行損傷處修補（圖1.10.1.5-2）。
13 術後處理
近肝靜脈損傷的手術術後做如下處理：
1.注意血壓和脈搏的變化，如無其他合併傷，血壓平穩後可取半臥位。但嚴重的肝損傷，術後發生休克的機會較多，術後48h內，仍須注意抗休克治療。
2.肝臟手術後，易發生水與電解質紊亂，應及時測定血鉀、鈉、氯和CO2結合力，及時補充足夠量的水和電解質。
3.注意糾正出血傾向 肝創傷後凝血酶原和第Ⅶ因子均比正常降低約40%。此外，纖維蛋白原和血小板亦有所減少。故術後給以新鮮血液、維生素K和其他止血藥物非常必要。
4.保持腹腔引流通暢 肝臟術後的引流是治療中極爲重要的環節，在術後護理中務必保證雙套管負壓吸引通暢並不能脫落。否則，常因引流不暢或引流管過早脫落，而腹腔內未達到充分引流，發生膈下或肝下化膿性感染。腹腔引流一般在術後3～5d拔除。若有膽汁外溢時，需持續雙套管負壓吸引（圖1.10.1.5-3）。T形管引流可於手術後2周左右造影后拔除，如遇膽瘻發生可適當延長拔管時間。
5.肝損傷後，機體對細菌及其毒素的抵抗力顯著降低，故不論細菌污染的程度和創傷的性質如何，都應當給予抗生素，尤以廣譜抗生素爲宜。
6.由於手術時間長，創傷大，血液、膽汁外滲和失去活力的肝組織壞死、液化爲細菌繁殖創造了良好的條件，患者機體抵禦能力降低也是不可忽視的原因。開放性損傷，細菌直接被帶進體內。閉合性傷，常由於合併傷的污染，或細菌經血路侵入引起感染。嚴重感染易導致敗血症和中毒性休克。術後應加強抗感染治療。