4 分類
普通外科/膽道手術/肝門部肝膽管狹窄修復手術/高位肝膽管空腸吻合術
6 概述
匯合部肝膽管空腸吻合術用於肝門部肝膽管狹窄治療。 高位肝膽管空腸吻合時，外科醫生最感到棘手的是：①高位肝膽管狹窄合併膽汁性肝硬化，門靜脈高壓症；②肝膽管狹窄較長、狹窄以上的肝管又無明顯擴張；③在前次手術用膽道擴張器硬性將肝膽管狹窄擴開，致肝膽管狹窄多處縱行裂開，或放置的T形管支撐時間不夠長，造成肝膽管內充滿肉芽組織，無正常的膽管黏膜；④膽腸吻合術後繼發的硬化性膽管炎。
7 適應症
匯合部肝膽管空腸吻合術適用於：
1.肝總管狹窄合併肝內膽管擴張和多發性結石。
2.肝總管損傷性狹窄，肝內膽管擴張，肝外膽管缺損長，結締組織增生，膽管腔閉鎖，不適合膽管缺損修復術者。
3.肝總管狹窄合併膽總管下端狹窄或Oddi括約肌功能失調。
4.肝總管以下肝外膽管閉鎖或先天性膽道閉鎖症Ⅱ型。
8 術前準備
1.詳細詢問病史，尤其手術史及膽管炎反覆發作史。
3.B型超聲檢查，瞭解肝膽管擴張、有無結石和蛔蟲；必要時行肝膽道γ照相；然後經皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以獲得清晰的膽道系統X線影像，以明確肝膽管狹窄部位和結石分佈。
5.有黃疸者應肌內注射或靜脈滴注維生素K，並測定凝血酶原時原時間。
6.有腸道蛔蟲病者，應驅蛔治療。
7.術前放置胃腸減壓管和導尿管。
8.根據病人營養狀況，酌情給予支持治療。
10 手術步驟
1.切口 常採用右上腹直肌切口，切口上端至劍突右側。體型肥胖或肝臟位置高的病人宜採用右肋緣下斜切口，必要時將切口延至左肋緣下，切斷部分或整個左側腹直肌（圖1.11.7.2.1-2）。
對再次膽道手術病人，如不影響手術野顯露，應儘可能採用原切口，並切除皮膚切口瘢痕。
2.分離肝門部粘連，顯露膽總管，縱行切開膽總管前壁，沿膽總管切口向上延長切口並縱行切開肝總管狹窄，切開左右肝管匯合部膽管。必要時切開左右肝管少許，以擴大吻合口（圖1.11.7.2.1-3）。
3.清除肝膽管結石，將切開的肝總管狹窄用3-0線整形縫合。膽管壁出血點以3-0線縫合結紮止血。膽總管下端的處理：當Oddi括約肌功能失調合並反流性膽管炎或有Oddi括約肌切開、膽總管十二指腸吻合或肝內膽管多發性結石者，應將膽總管下端橫斷（圖1.11.7.2.1-4）。
4.膽管空腸吻合 膽管空腸Roux-en-Y吻合術包括以下3個內容：膽管空腸吻合；空腸襻的處理；空腸與空腸吻合。高位膽管空腸吻合在技術上是比較複雜的。
高位膽管空腸吻合，以3-0或0號線行吻合口左側緣全層單層間斷縫合，黏膜要對合整齊、內翻不宜多，注意針距和邊距均勻一致，縫合線需長、暫不結紮並依次排列，待吻合口左側緣縫合完畢，將空腸襻提至肝門部，由下而上逐一結紮。選擇適當大小T形管並將其裁剪成Y形，兩短臂分別置入左右肝管內，長臂通過空腸襻腸壁引出。以3-0或0號線間斷縫合吻合口右側緣（圖1.11.7.2.1-5）。最後將空腸襻上端縫合固定於附近組織上。如有可能，最好用可吸收的合成縫線。
5.清洗手術野，於肝門部小網膜孔附近放置潘氏引流（Penrose drain）或腹腔引流管，從右側腹壁另戳孔與T形管長臂一同引出體外，並縫合固定於皮膚上。
11 術中注意要點
1.充分切開膽管狹窄，切開相當於狹窄以上膽管約2cm長，達到將狹窄環和擴張的膽管充分敞開，並取狹窄處瘢痕組織做冷凍切片檢查，以除外癌變。
2.對重度膽管狹窄不要強行擴張，否則會造成更難以處理的膽管再狹窄；應力求做狹窄切開，如確有困難可用帶氣囊T形管或U形管做定期擴張。
3.右肝動脈變異。右肝動脈有時從肝總管前橫過，肝總管狹窄切開時，需將右肝動脈遊離、膽總管下端橫斷，將右肝動脈復位於肝總管後方；如果右肝動脈與肝總管粘連很緊不易分離時，也可將右肝動脈結紮、切斷。
12 術後處理
匯合部肝膽管空腸吻合術術後做如下處理：
2.選用有效抗生素。
3.保持引流管通暢，48～72h或更長時間視引流物多少逐漸拔除引流。
4.若無潰瘍病等禁忌證，1周後開始服用潑尼松，每天10～15mg，3～6周後逐漸減量。
5. 2周後開始夾閉T形引流管，4～6周經T形管逆行膽道造影，如無結石殘留可拔除T形管。
6.膽道內如有結石殘留，可酌情使用膽道鏡、取石網或生理鹽水等沖洗T形管以排除結石；當結石下降至膽總管下端不能排除者，可經內鏡行Oddi括約肌切開排除結石。
13 併發症
13.1 1.殘餘結石
肝膽管狹窄常合併肝內膽管結石，殘餘結石發生的原因：①肝內膽管結構複雜、解剖變異多、結石分佈廣；②無清晰的膽道X線片；③術者缺乏臨牀經驗，術式選擇不當；④重症膽管炎急症手術；⑤肝內膽管多發性結石，取石後缺乏必要的術中膽道造影或膽道鏡檢查；⑥缺乏必要的取石器械。
13.2 2.膽道出血
膽腸吻合術後發生膽道出血多由於損傷膽管小動脈所致，常見的原因：①縫針損傷膽管壁上的小動脈，形成搏動性血腫，並向膽管腔內破潰出血；②縫針損傷右肝動脈壁或肝固有動脈壁，逐漸形成假性動脈瘤並向膽管腔內潰破；③肝膽管因反覆探查、取石、沖洗，造成膽管黏膜損傷或取石時因動作粗暴損傷肝膽管壁造成假道致肝實質出血。細緻地手術操作，膽道出血多可避免。
13.3 3.膽道感染
吻合口狹窄、吻合口以上肝內膽管殘留結石或T形引流管不通暢等是造成膽道感染的主要原因。
4.膽汁漏 由於膽腸吻合縫線脫落、縫線針距過大對合不良或T形管引流不暢而發生膽汁漏。膽腸吻合放置T形管引流可減少或避免膽汁漏的發生。