7 概述
截肢是一種古老的傳統手術，四肢和骨盆的某些惡性腫瘤，以往幾乎常規的採用截肢治療。近20年來，由於術前、術後開展以化療爲主要內容的輔助療法，使治療惡性骨腫瘤的術後效果不斷改善；3年、5年以上存活率顯著提高。因此，已有一些骨科醫師對待截肢比以往更加慎重而趨向輔助化療和保存肢體。目前，某些骨腫瘤治療中心，只有15%～25%的惡性骨腫瘤病人因治療失敗或治療過晚，纔不得已而施行截肢。而其他部分病人採用瘤段切除，原位滅活再植或假體置換保肢日益增加。雖然如此，在我國仍有不少邊遠地區和基層醫院的外科醫師多因病人就診過晚、經濟困難、缺乏治療腫瘤的經驗和條件，尚未開展化療與放療等，所以，仍繼續以截肢爲治療惡性腫瘤的主要措施。
8 適應症
骨腫瘤截肢術適用於：
4.一般尚無遠處轉移的四肢惡性腫瘤，限於條件，不能用保肢治療方案者。
5.四肢晚期惡性腫瘤嚴重腫大，膨脹、劇痛，嚴重水腫、有破潰危險，或併發病理性骨折，甚至已發生肺部轉移。病人難以忍受極大痛苦和長期體力消耗者。
10 術前準備
1.做好病人及其親屬的思想工作，特別是惡性腫瘤晚期，痛苦較大而經濟困難者面臨截肢，思想壓力和波動很大，要給予安慰，鼓勵，正確理解接受截肢，防止發生意外。
2.檢查血象、出凝血時間、心肺肝腎功能等。根據截肢平面準備必要的輸血，輸液量和術前術中用藥，挑選合適的手術器械滅菌備用。
3.要求有關人員參加術前討論，細緻研究討論病人具體情況，診斷和手術適應證，決定和設計截肢方案，根據腫瘤種類、部位、大小，決定手術步驟和截肢平面。
11 麻醉和體位
如截肢平面較低，在上肢多采用臂叢麻醉，在下肢則常用硬膜外麻醉；如截肢平面較高（肩胛帶解脫，肩關節解脫，髖關節解脫，大腿上1/3截肢），上述阻滯麻醉不夠完善而需全身性麻醉。手術時體位應視截肢部位而定，常用仰臥位或側臥位，有時也採用斜臥位，個別情況如肩胛帶解脫俯臥位。
麻醉完善後，調整好臥位，肢體近段可縛扎充氣止血帶（上肢一般不超過40kPa，下肢70～80kPa）。四肢惡性腫瘤的截肢禁忌採用遠端驅血帶驅血，以致壓迫腫瘤造成瘤細胞轉移。有人還主張在切口的遠側再紮上一根橡皮管止血帶，以防止肢體遠端和瘤區的血液反流入手術區，減少術區滲血和瘤細胞迴流的機會。但也有人認爲此舉並非必要。
12 手術步驟
1.切口 首先要保證能徹底切除腫瘤，保留足夠覆蓋的皮瓣，選留的皮瓣一定要完好，無充血怒張的靜脈和水腫，離腫瘤最少8cm以上爲宜。
2.血管的處理 皮膚切開翻開後，最好是通過肌間隔先顯露最主要的血管，先鉗夾切斷和結紮靜脈，然後結紮動脈。這樣可減少遠端瘤區的血液反流以及瘤細胞流入沾污手術區。大的血管切斷後的近段端應結紮和縫扎各一針，遠端血管可結紮一次，其他較細小的血管也應一一止血結紮完善。
3.神經乾的處理 大的神經乾和血管束有時與腫瘤居於同一間室內，雖不一定已受到惡性腫瘤的侵犯，神經乾的切斷平面應高於截骨平面3～4cm，可用1%普魯卡因封閉或用95%乙醇注射切斷端後，令其自然回縮至軟組織中，使之以後如形成神經瘤也不致在切口的瘢痕組織中受壓迫，導致安裝假肢後引起疼痛。
4.肌肉的處理 肌肉的處理很重要，正常的肌肉切斷平面應低於骨截斷平面2～3cm，如系與惡性腫瘤同一間室或腫瘤已穿破骨質進入間室的肌肉，外觀雖未發現異常，也應警惕，最好向上游離至其起點處和腫瘤一起完整地切除，並注意有無衛星竈或跳躍性瘤竈的存在。如有冷凍活檢的條件，對不同間室肌肉的斷面都應選擇性的進行冷凍活檢，如有可疑應立即改變原手術方案爲更高平面的截肢。在肌肉縫合時，應將相對抗肌及其肌膜縫合覆蓋殘骨端，使截肢斷端呈圓錐狀，爲此，個別肌肉可讓其自然回縮，但一定要注意勿使骨斷端肌肉覆蓋過少，造成骨端與皮膚瘢痕性粘連，遺留殘端長期疼痛。
5.鋸骨平面與處理 對原發性骨腫瘤截肢的平面應參考X線所示腫瘤所侵犯區域在最少5～8cm以上的正常骨質平面鋸斷，並將斷面骨髓腔進行仔細觀察有無異常，並取組織立即做冷凍切片檢查有無瘤細胞浸潤。骨膜切斷的平面應與骨幹的切斷面齊平。如切除骨膜過多，將形成裸露骨的骨質萎縮。如發現骨膜明顯增厚等異常是高度可疑現象，應切取送冷凍活檢。在小腿截肢中，腓骨鋸斷的平面應高2～3cm，否則腓骨斷端突出，將妨礙安裝假肢，而且長期不舒適。
6.移除腫瘤端肢體後，應將殘端進一步結紮止血，然後放鬆止血帶再結紮止血，並用生理鹽水沖洗乾淨創面。如爲邊緣性截肢，有人用抗癌藥物如0.1%環磷酰胺等沖洗。
7.肌膜和深筋膜的縫合鬆緊要適度，皮下組織要基本對合好，皮膚切口應適當修整縫合，腫瘤肢體截肢均爲一期縫合。
8.皮下放橡皮條引流應視爲截肢的常規，尤以創面大的高位截肢非常重要。
9.傷口包紮敷料應稍厚，但不宜過緊，術後殘端腫脹，皮膚易起水泡，如張力過大，會導致傷口的崩裂。
13 術中注意要點
2.邊緣性截肢或廣泛截肢的切口皮瓣不一定要求做典型切口，但應計劃好有足夠的皮瓣覆蓋殘端創面。
3.應先做主要血管的結紮，儘量避免遠段肢體的積血迴流沾污創面。
5.鋸斷骨端髓腔內骨髓及骨膜，如有可疑應立即取組織做冷凍活檢。骨膜不作剝離。
6.截肢傷口均應放引流條和一期縫合，包紮不宜過緊。