喻嘉言云。人生之陰陽。本相抱而不脫。故陽欲上脫。陰必下吸之而不脫。陰欲下脫。陽必上吸之而不脫。人病則陰陽偏勝。偏勝至極則脫矣。然脫有上下之分。上脫者。身輕快而汗淋漓。妄見妄聞。如有神靈所附。下脫者。身重着而肉色青紫。不聞不見。如聾聵之形。且陽者親上。所以汗多亡陽也。陰者親下。所以下多亡陰也。故回陽之中。必佐陰藥（如真武湯、重用白芍、其義顯然。）攝陰之內。必顧陽氣。（生脈散之義可見。）務使陽潛陰固。不致有偏勝之虞。至於內閉外脫之症。乃由藏府之窒塞。而不盡關乎元氣之虛脫。爰將致脫之原因證治。分列四例於下。
（甲）汗下清消後大虛將脫例
【因】一因過汗誤汗。以致自汗不止。幾有亡陽氣脫之虞。二因消伐攻下太過。下瀉不止。以致陰脫。三因多服寒冷藥。致傷腸胃。命火式微。食減下利。脾陽下脫之症生矣。【證】一因誤汗氣脫者。自汗不止。四肢厥冷。面色蒼白。氣少息促。二便通利。神識睏倦而昏。似寐非寐。呼之不應。二因妄下陰脫者。心中懊。起臥不安。下瀉不止。神志昏沉。肢冷息微。語不接續。如癡如迷。舌色淡晦少神。三因涼藥太過。脾陽下脫者。不喜食物。下利清谷。及下膿血。或漏底不止。肢體厥冷。面色淡白。舌色淡紅無神。動則出汗。獨語如見鬼。聲顫無力。喜向裏臥。似寐非寐。呼之不應。以上三症。皆屬大虛將脫之候。【脈】一氣脫者。脈必沉細而軟弱。二陰脫。及三脾陽脫者。脈必沉伏。或微弱無力。若脈陰陽俱盛。重按無根。大汗出。是正氣已脫。頃刻即死也。脈至乍疏乍數者。爲脾敗。陰陽散亂者亦死。凡大虛欲脫之症。脈浮而洪。身汗如油。喘而不休。水漿不下。形體不仁。乍靜乍亂。五臟之氣皆脫。命根已絕也。然未知何髒先絕。若汗出發潤。喘而不休者。此爲肺先絕也。陽反獨留。形體如煙薰。直視搖頭者。此爲心絕也。脣吻反青。四肢極者。此爲肝絕也。環口黧黑。柔汗發黃者。此爲脾絕也。溲便遺失狂言。目反直視者。此爲腎絕也。【治】一誤汗氣脫。凡過汗誤汗。自汗不止者。宜盧氏桂枝參煎。（桂枝、太子參、生、白芍、白朮各二錢、新會皮八分、炙甘草五分、浮小麥五錢、麻黃根三錢醋炒。）若仍不止。幾有亡陽者。宜固汗屏風散。（生黃、生白朮、防風、牡蠣各三錢、浮小麥五錢、麻黃根四錢醋炒、五味子一錢。）陽虛自汗脈沉細者。宜回陽正氣飲。（人蔘、附子各一錢、生三錢、生白朮、當歸、棗仁各二錢、炙甘草五分、麻黃根二錢醋炒）二妄下陰脫。凡傷寒溫熱。攻下太過。脾胃受傷。心中懊。起臥不安。下瀉不止者。宜舉陷參煎。（文元參、黃各二錢、炒白朮、茯苓、陳皮、柴胡、升麻各一錢、炙甘草五分、澤瀉二錢、姜棗、竈心土引）三寒涼過劑。傷脾損胃。下利清谷。及下膿血。漏底不止者。宜固下人蔘煎。（黨蔘、炒白朮、附子、化龍骨、肉果霜各錢半、訶子炮姜、木香各一錢、陳粳米、大棗引。）【榮齋按】傷寒過汗以致陽虛欲脫，鎮江袁桂生有一個實驗治例，足供參考。病者駱達三，素稟陽虛，新感外寒，頭痛惡寒，飲食無味，脈息小滑，舌苔滑白；初診與蔥豉二陳湯加荊芥蘇葉疏散之劑，服後忽喘息不能臥，頭腦中覺熱氣上升，小腹左偏作痛，嘔吐痰水，手指厥冷。脈息沉弱。乃與理中湯合六君子湯加味（別直參一錢、炒白朮二錢、炮姜一錢、炙甘草八分、茯苓三錢、姜半夏二錢、廣橘皮一錢、上桂八分、白芍三錢、五味子六分。）服後喘嘔俱平，腹痛亦止。但仍覺畏寒手冷，進理中湯加姜夏，兩劑。後以六君子湯，資生丸等藥調養半月而痊（摘錄《全國名醫驗案》）。廉臣先生對這類證候，有一個預防爲主的醫療經驗。他說∶“傷寒當行發表者，必察其人本氣陰陽無虧，方可徑用。若真陽素虧，平日惡寒喜熱，慣服辛溫，大便溏滑者；此謂陰髒。宜加附子、炮姜、黃、白朮於發表藥中，助陽御表，庶免虛陽外越之弊。”這種防患未然的診療方法和上面所述的一個治例，對我們有很大的啓示。但古醫學文獻中，同樣例子也有，摘錄二則，以資參證。“滑伯仁治一人，七月間，病發熱，多服小柴胡湯，惡寒甚，肉筋惕。滑診之，脈細欲絕。曰∶‘此升發太過，多汗亡陽，表虛極而惡寒甚也；肉筋惕者，裏虛極而陽不復也。’以真武湯進七八服，而愈。”“吳綬治一人，傷寒十餘日，曾三四次發汗過多，遂變肉、身振搖、筋脈動惕；此汗多氣血俱虛故也。與加味人蔘養榮湯，二劑而愈。”此兩條，一因多服小柴胡湯而遭致了腎陽外越，一因過汗而遭致了氣血俱虛。在緊急措施的救治下，總算都轉危爲安。然而許學士對於那些發汗有問題的病患，卻有一個預見性的治例∶“鄉人邱生，病傷寒，發熱、頭痛、煩渴，脈雖浮數而無力，尺以下遲而弱。許曰∶‘雖麻黃證，而尺遲弱，仲景曰∶尺中遲者，營氣不足，未可發汗。’用建中湯加當歸、黃。至五日，尺部方應。遂投麻黃湯二服，發狂須臾，稍定略睡，已得汗矣。”這是診療學上的寶貴經驗，如果疏忽了脈診，盲目發汗，當然也要釀成必然的病變。我認爲要深刻了解汗下清消的應用規律，則程鍾齡的醫門八法，應當熟讀精思。
（乙）邪陷正虛內閉外脫例
【因】傷寒溫熱。已經汗下清透後。內傷氣血精神。其人由倦而漸昏。由昏而漸沉。乃大虛將脫。邪熱乘虛內陷之兆。【證】舌紅燥起刺。欲伸無力。神昏譫語。或不語如屍。氣短息促。手足厥冷。煩躁不得臥。冷汗自出。揚手擲足。大便閉。在男子則囊縮。在婦人則乳縮。葉天士雲。平時心虛有痰。外熱一陷。裏絡就閉。人即昏厥發痙。若不急開其閉。或開閉不得法。必致心氣與肺氣不相順接。而其人膚冷汗出。躁擾不臥。脈細而急疾。便爲氣脫之症矣。【脈】內閉外脫之症。脈細而急疾。或沉細而數。【治】急救之法。先宜開其內閉。固其外脫。如葉氏加減復脈湯去米仁、枇杷葉、加皮五味子方。（炙甘草、燕窩各一錢。真阿膠錢半、鮮生地四錢、麥冬三錢、吉林參五分、北沙蔘三錢、綿皮錢半、五味子五分、南棗二枚。）調入王氏牛黃清心丸。或神犀丹亦可酌用。【榮齋按】俞氏引葉天士學說“平時心虛有痰，外熱一陷，裏絡就閉。”這個階段的症候，據虞陽徐曉岑經驗，謂應當“急清絡熱以開其閉。”藥用∶“犀角、羚角、石決明、真玳瑁、制膽星、鮮生地、元參、連翹、丹皮、生遠志、川貝母、焦山梔，清心牛黃丸一粒。”到了“膚冷汗出，躁擾不臥，脈細而急疾，便爲氣脫之症矣。”的一個階段，徐曉岑認爲是∶“亡陽脫證”，藥用“真臺參、北五味、麥冬、白朮、黃、熟地、制附子、肉桂、炙甘草、化龍骨、牡蠣。”（見陳根儒《溫熱論箋正》）附錄於此，以應“邪陷正虛內閉外脫”臨牀時的危急之變。
（丙）熱深陽鬱外閉內脫例
【因】凡傷寒溫熱病。多由兼風兼寒之候。不先祛風散寒以解表。早用苦寒直降。致表不解。而邪反陷入內。外閉者。邪束陽鬱之謂也。內脫者。陽盛陰涸之謂也。【證】目赤。或眼白現紅絲。鼻幹。脣紅燥。耳聾心煩。渴喜涼飲。舌苔黃黑而燥。小便黃赤澀痛。大便黃黑稠粘。或溏瀉而極臭。或下鮮血。下時肛門熱痛。胸至少腹熱甚。按之灼手。一身肌表反不發熱。雖熱亦微。惡寒無汗。反欲擁被向火。甚則四肢厥冷。指甲青紫。【脈】浮虛兼數。重按濡數無力。【治】先以輕揚發表解其外。而外不閉。如邵氏熱鬱湯。（蘇薄荷一錢、青連翹、栝蔞皮、青子芩、青蒿腦各錢半、焦山梔、廣鬱金各三錢、桔梗一錢、生甘草六分、鮮竹葉三十片。）五葉蘆根湯。（藿香葉、薄荷葉、佩蘭葉、荷葉各錢半、先用枇杷葉一兩、活水蘆根一兩二錢、鮮冬瓜二兩、煎湯代水。）之類。以撤熱存陰者救其內。而內不脫。如繆氏竹葉石膏湯。（生石膏五錢、蘇薄荷、荊芥、蟬衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麥冬各錢半。生甘草一錢、元參二錢、鮮西河柳五錢、竹葉三十片、冬米一撮。凡溫毒痧疹、熱壅於肺、逆傳心包、喘咳煩悶、躁亂狂越者、非此方不治。）加減竹葉石膏湯。（西洋參一錢、生石膏五錢、生甘草八分、麥冬錢半、仙半夏一錢、青蔗漿三錢、生薑汁兩滴、淡竹葉三十片、鮮茅根一兩、鮮稻穗三支。）皆可酌用以奏功。一方並治。表裏雙解。如《外臺》三黃石膏湯。（麻黃六分、淡豆豉三錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢、生石膏五錢。）若表裏三焦大熱。五心煩灼。兩目如火。鼻幹面赤。舌黃脣焦。形如塗朱。燥渴引飲。神昏譫語。宜楊氏增損三黃石膏湯。（炒殭蠶三錢、蟬衣十隻、蘇薄荷二錢、知母二錢、生石膏五錢、小川連、生山梔、生川柏各一錢、青子芩二錢）如熱鬱腠理。能內外分消。若胸腹脹滿。痛而拒按。大便不通者。宜斟酌下之。【榮齋按】本節（乙）（丙）兩項之所謂“內閉外脫”，“外閉內脫”者，是表示着邪正交爭的極限。由於知覺運動神經既爲邪熱蒙閉而失其生活機能，機體抗病的力量，漸漸衰減；產生了“邪與正勢不兩立”的尖銳鬥爭狀態，結果與之外遁而俱脫──內閉外脫。另一方面∶邪熱壅閉於表，正氣衰竭於裏，如外不得汗解，則病毒內竄而轉入陽盛陰涸之境。所謂“邪不達而正已奪”，結果逼之內陷而偕脫──外閉內脫。總的來說，閉雖爲邪盛，而驟轉爲脫的趨勢，是應該密切注意的。
【因】凡陰虛人。病傷寒溫熱。誤用剛燥汗下藥過量。纏綿日久。以致真陰虛極於下。致無根之火。倉猝飛騰。氣壅痰升。上蒙清竅。忽然痙厥。此屬元陰告匱。真氣不續。若厥而不回。其命遂傾。【證】舌紅短。面青。目合口開手不握固。音嘶氣促。甚則冷汗淋漓。手足逆冷。二便自遺。氣息俱微。是爲龍雷暴動之脫症。若兼有虛寒者。面色脣色多淡白無華。甚且青黯。必不紅潤。亦有四肢清冷。而兩顴獨紅。是爲虛火上炎之戴陽症。非溫補不可。【脈】真元式微。龍雷暴動欲脫之際。脈必沉伏不見。或微弱無神。或不應指。【治】急宜固扶元氣。斂陰益液。攝納真陰。鎮潛虛陽。宜龍牡復脈湯。（吉林參一錢、陳阿膠錢半、雞子黃一枚包煎、生龜版、生牡蠣各八錢、化龍骨二錢、生鱉甲四錢、真玳瑁錢半、生白芍三錢、麥冬三錢、大生地四錢、炙甘草錢半、大坎氣一條酒洗、水兩碗、煎至半碗服）若肢冷脈伏。自汗頭汗。汗出如油者。則陰亡而陽亦隨亡。吉林參易別直參二錢。加淡附片錢半。若痰塞喉間。欲吐無力。藥不能下者。先用真猴棗末四分。煎鮮石菖蒲湯。先服。暫平其上逆之痰。繼續服藥。再用《局方》黑錫丹三錢、煎服。以鎮納浮陽。溫養下元。苟能痰涎一開。神醒氣續。則育陰潛陽。固元攝納之藥。急急續進。不可間斷。必能元氣漸回。形神漸振。神志清明。惟倦怠嗜臥。尤須照前方大劑投之。以固根基。而扶正氣。若確是熱痰上湧之閉症。此方切不可用。反能阻凝痰涎於喉間。更速其死矣。【秀按】內經雲。陰平陽祕。精神乃治。陰陽離決。精氣乃絕。夫至精氣絕則真元脫矣。然脫之先。必有形狀也。《經》又云。精脫者耳聾。宜龜鹿二仙膠。氣脫者目不明。宜生脈散、合保元湯。津脫者。腠理開。汗大泄。宜人蔘固本湯、合生脈散。液脫者。骨屬屈伸不利。色夭。腦髓消。脛。耳數鳴。宜保陰煎。斑龍丸之類。血脫者色白。夭然不澤。其脈空虛。宜歸脾湯。人蔘養榮湯之類。《難經》又言、脫陽者見鬼。脫陰者。目盲。備考古書。證象顯然可指。設明理者預爲挽救。何致陰陽樞紐不相交。以至厥脫哉。
【廉勘】傷寒溫病。已經汗下後。內傷氣血精神。故其人常多肢體倦怠。神志昏沉。乃元氣精神大虛欲脫之兆。急宜強壯心機。興奮神經。不得不於開透法中。籌一特開生面之峻補提陷法。庶幾九死尚可一生。一爲強壯心腦。如參歸鹿茸湯（吉林參三錢、白歸身一錢、炙綿二錢、炙甘草五分。鹿茸血片三分。龍眼肉三枚、鮮生薑一片、上藥煎成、衝陳酒一杯、或衝入葡萄酒一瓢）。人蔘養榮湯（西黨蔘、炙、熟地各三錢、歸身、生曬術、浙苓、生白芍各錢半、遠志、炙甘草各八分、炒廣皮一錢、官桂五分、五味子九粒。）衝鹿茸酒一瓢。補中益氣湯。加鹿茸血片三分之類。能治腦氣衰弱。心神虛散者。惟此三方。最力大而效速。爲急救大虛昏沉之峻劑。凡治傷寒熱病。用涼瀉太過。克伐元陽。而陽虛神散者。必須陰陽並救。如陶氏回陽救急湯（黑附片、官桂、炮姜各五分、別直參、湖廣術、辰茯神各一錢、姜半夏、炒橘白各七分、炙甘草五分、五味子三分、麝香三釐衝。）最妙。妙在參附桂與麝香同用。世俗皆知麝香爲散氣通竅之藥。而不知其實爲壯腦補神之要藥。丁氏《化學實驗新本草》。曹氏《麝香辨》皆已發明之。惜吾醫界多茫茫耳。次如馮氏全真一氣湯（別直參二錢、提麥冬五錢、北五味子三分、大熟地五錢至一兩、江西術二錢、淡附片一錢、酒蒸淮牛膝二錢。）亦佳。凡治溼熱症。劫傷太甚。陰損及陽。而神沉不語者。頗驗。此爲馮楚瞻《錦囊》中得意之方。功在於一派滋養陰液之中。得參附氣化。俾上能散津於肺。下能輸精於腎。且附子得牛膝引火下行。不爲食氣之壯火。而爲生氣之少火。大有云騰致雨之妙。故救陰最速。陶馮二方。雖同爲急救陰陽之良劑。而一則注重陽氣。一則注重陰氣。臨症用方時。務宜注意。而復脈振神如復脈湯。衝入參桂養榮酒一瓢。奏功最速。其次《千金》生脈散煎湯。衝鹿茸酒一瓢。亦靈。二方之效。效在酒能提神刺激血液之循環。以強壯心機。而復經脈之營運。庶幾脈無歇止。而神亦因之清醒矣。【榮齋按】馮氏《錦囊》載∶“治趙宦、面赤如妝，不省人事，口多譫語，手足躁動，六脈洪大搏指，所服乃柴、廣、半之類，以其劑小不能爲害，不知真陰失守，虛陽上浮，神氣欲脫，補救尚虞不及，敢以清利速其死也。以人蔘八錢、熟地、麥冬、丹蔘、白芍、茯神、遠志、牛膝、姜炭。每日兩劑，不數日而愈。”此方與全真一氣湯稍有出入，我意以爲趙證亦可用全真一氣湯，較有療效。《錦囊》載此類治案甚多，足供本例參證。