3 概述
肝紫癜病罕見。近年報告增多,可能與化學細胞毒性藥物、γ射線、細菌或病毒的感染以及免疫缺陷有關。以隨機分佈於肝內充滿血液的腔隙爲特徵。肝紫癜病可見於任何年齡,但成人多見。
多數肝紫癜病患者無症狀,少數可出現肝臟腫大及輕度轉氨酶升高,偶伴有脾紫癜,極少數情況下因大量肝細胞損傷、嚴重併發症及廣泛瀰漫的肝紫癜而引起肝功能衰竭。桿菌性紫癜患者會出現發熱、體重降低、厭食、腹瀉、腹痛腹脹、肝脾腫大、各類血細胞減少等表現。
肝紫癜病症狀隱匿且診斷困難,多爲偶然發現。嚴重病例病變分佈廣泛時肝動脈造影有幫助,病變分佈瀰漫時,CT、B超和MRI檢查也有幫助,而組織學檢查是其確診的方法。但肝穿刺活檢可能導致出血,應避免。
肝紫癜病尚無特效療法,但診斷一旦確立,應立即停用與本病有關的藥物。對原發病的治療尤爲重要,如各種嚴重感染、惡性腫瘤、糖尿病、結核病、血液病等。對有出血、肝自發破裂者,應採用綜合措施進行止血,病竈侷限者,可考慮肝部分切除;肝臟病變嚴重者,肝移植亦可慎重考慮。對於桿菌性紫癜,正確的抗生素應用可使紫癜消退。在用藥早期,可能發生病情加重及發熱,提前應用解熱藥可以預防。
10 病因
肝紫癜病病因不甚明確,可能和一些疾病如嚴重結核、惡性腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合徵(AIDS)、服用某些藥物(如類固醇激素、硫唑嘌呤、他莫昔芬)、長期血液透析、器官移植後免疫抑制藥的應用等有關。據報道,人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性人羣中可能發生一種肝臟或脾臟的桿菌性紫癜(bacillary peliosis,BP),與R.henselae屬病菌感染有關,屬於動物源性寄生蟲病,主要見於與貓有密切接觸或感染R.henselae屬及相關病菌者。
11 發病機制
肝竇與中央靜脈連接部受阻引起肝竇擴張,或肝細胞先有壞死或肝竇屏障破壞、內皮細胞受損,紅細胞由肝竇腔進入狄氏(Disse)間隙,形成充滿紅細胞的囊腔。亦有認爲肝紫斑病、肝小靜脈閉塞病、肝竇擴張症與肝周纖維化是同一病理過程,表現爲不同部位的內皮細胞受損而已。各種致病因子可引起免疫系統缺陷,如免疫球蛋白IgA、IgG、IgM低下,補體系統缺陷,T細胞和B細胞缺陷或聯合免疫缺陷等;繼發性免疫缺陷病,可見於各年齡組的人羣,其發病率亦較原發者高。這些免疫缺陷在臨牀上可有多種表現,如感染的蔓延、加重或反覆發作;蛋白、熱卡營養不良;腹瀉及營養吸收障礙;糖尿病、尿毒症的急劇惡化;惡性腫瘤的迅速擴散和加重,以上表現可與肝紫癜病同時或相繼發生。
肝臟腫大,表面見有紫藍色或藍黑色斑塊。病竈呈隨機性分佈,侷限於一葉或瀰漫全肝。肝切面呈蜂窩狀,有大小不等並充滿血液的囊腔,由數毫米至數釐米不等。顯微鏡下見肝竇呈囊性擴張,囊腔內襯的內皮細胞遭到廣泛破壞,腔內充滿紅細胞,這些囊腔可與正常肝竇或中央靜脈有溝通。狄氏間隙可見擴張,與肝竇間的內皮細胞屏障有破壞,偶可見紅細胞穿過。內皮細胞和庫普弗細胞增生。肝竇和肝小靜脈周圍有纖維化,病變囊腔周圍可見肝細胞萎縮。肝、腎、骨髓、淋巴結亦可受累。
12 肝紫癜病的臨牀表現
多數肝紫癜病患者無症狀,少數可出現肝臟腫大及輕度轉氨酶升高,偶伴有脾紫癜,極少數情況下因大量肝細胞損傷、嚴重併發症及廣泛瀰漫的肝紫癜而引起肝功能衰竭。桿菌性紫癜患者會出現發熱、體重降低、厭食、腹瀉、腹痛腹腹脹、肝脾腫大、各類血細胞減少等表現。
14 實驗室檢查
肝紫癜病若伴有繼發性免疫缺陷病,可有免疫球蛋白IgA、IgC、IgE和IgM減少,補體和淋巴細胞減少,但多限於理論上,臨牀實際應用和推廣尚待研究。通常見有貧血、血細胞減少,血清轉氨酶、鹼性磷酸酶及γ谷氨轉肽酶可有中度升高,多數肝紫癜病病人可有膽紅素增高。
15 輔助檢查
1.影像學檢查:B型超聲波可探及不均勻的低迴聲區,但無特徵性改變。CT可見肝臟有侷限或瀰漫性低密度或高密度病竈,亦多不具特徵性。肝靜脈造影時,若造影劑直接進入囊腔,對肝紫癜病的診斷是有力的依據。選擇性肝動脈造影,從動脈相晚期至靜脈相,均可見造影劑的聚集,但特徵性不強,與肝細胞腺瘤和再生結節不易區別。
2.組織學檢查:腹腔鏡下肝臟多有腫大,表面有紫藍或紫黑色斑塊,直視下針刺活檢,其針對性較強,對穿刺針道的出血可採取相應的止血措施,是一種簡便、安全、創傷小的檢查方法。剖腹探查時,可做肝組織楔形切取送病理學檢查,對病竈侷限且有破裂出血者,採用相應的止血或肝部分切除,然後送病理檢查。
16 診斷
肝紫癜病症狀隱匿且診斷困難,多爲偶然發現。嚴重病例病變分佈廣泛時肝動脈造影有幫助,病變分佈瀰漫時,CT、B超和MRI檢查也有幫助,而組織學檢查是其確診的方法。但肝穿刺活檢可能導致出血,應避免。
17 肝紫癜病的治療
肝紫癜病尚無特效療法,但診斷一旦確立,應立即停用與本病有關的藥物,如激素、免疫抑制藥等。對原發病的治療尤爲重要,如各種嚴重感染、惡性腫瘤、糖尿病、結核病、血液病等。對有出血、肝自發破裂者,應採用綜合措施進行止血,病竈侷限者,可考慮肝部分切除;肝臟病變嚴重者,肝移植亦可慎重考慮。
對於桿菌性紫癜,正確的抗生素應用,如紅黴素,多西環素(強力黴素)可使紫癜消退。具體用法爲紅黴素0.5g,4次/d,口服;多西環素0.1g,2次/d,口服,連用至少3個月,可預防復發。對於重症患者或不能口服用藥者,可改爲靜脈給藥,紅黴素0.5~1.0g,4次/d;多西環素0.1g,4次/d。注意:在用藥早期,可能發生病情加重及發熱,提前應用解熱藥可以預防。