3 概述
腹直肌位於腹白線(腹正中線)的兩側,被腹直肌鞘整個包裹在內。腹直肌有3~4個腱劃,與腹直肌鞘的前層緊密黏着,而與腹直鞘後層不黏着,腱劃處有血管。腹壁上動脈,是胸廓內動脈的終支,在腹直肌鞘內沿腹直肌後面下降。腹壁下動脈,自髂外動脈發出,最後進入腹直肌鞘在腹直肌後面與腹壁上動脈吻合。腹直肌後的血管在某種因素(外力或腹壓等)的作用下發生破裂出血時,腱鞘內極易形成的血腫,此損傷稱爲腹直肌鞘內血腫。
腹直肌鞘內血腫多見於老年女性,平均發病年齡爲66歲。腹直肌處血管因某種因素發生破裂時,由於腹直肌腱索與前鞘黏合從而阻止血液向縱軸發展,在局部形成血腫。當咳嗽、嘔吐或腹肌強力收縮後出現下腹疼痛,伴有噁心、嘔吐,繼而出現腹部包塊,包塊通常侷限於一側腹直肌肉,不越過中線,血液滲入肌肉內使肌肉變硬,成臘腸樣腫塊,可觸到不能移動的觸痛性腫塊,腹肌收縮時仍可捫及。若血腫向下延伸超過Douglas半環線,積血可沿腹膜外組織擴散而引起下腹部腹膜刺激徵。
腹直肌鞘內血腫需與其他急腹症相鑑別,如闌尾穿孔、潰瘍病穿孔、腸繫膜血管栓塞和腹內損傷等。發病24h內,如能排除腹內臟器傷,可行保守療法,局部可用冷敷及加壓包紮、同時治療原發病。如對腹直肌鞘內血腫診斷準確,處理及時,可免除不必要的剖腹探查手術。若不能排除,可做腹腔穿刺或灌洗幫助鑑別,但如血腫不斷擴大,仍應考慮手術治療。手術的目的是切開血腫,清除血塊,結紮出血之血管;遇有滲血者,可放置引流條,24~48h後拔除。術後注意腹壁的保護並注意對原發疾病的治療。若證實並非腹壁血腫,則進腹進一步探查。腹直肌鞘內血腫預後良好,術後應注意腹壁的保護。
9 病因
腹直肌鞘內血腫發病原因尚不明確,以下因素可能是造成腹直肌鞘內血腫的原因或誘因。
1.解剖因素:腹直肌鞘內動脈曲折,腹直肌下部由堅強的肌胞膜包繞,而動脈分支進入肌肉以前又有較長一段距離,腹直肌後鞘下方海氏三角區爲薄弱之點,對腹壁血管的保護支持作用均較差,當肌肉強烈收縮時,此處血管易被撕裂,成爲發病的局部解剖因素。
2.直接或間接的局部創傷。
5.肥胖者腹直肌張力低下。
11 腹直肌鞘內血腫的臨牀表現
當咳嗽、嘔吐或腹肌強力收縮後出現下腹疼痛,伴有噁心、嘔吐,繼而出現腹部包塊,包塊通常侷限於一側腹直肌肉,不越過中線,血液滲入肌肉內使肌肉變硬,成臘腸樣腫塊,可觸到不能移動的觸痛性腫塊,腹肌收縮時仍可捫及。若血腫向下延伸超過Douglas半環線,積血可沿腹膜外組織擴散而引起下腹部腹膜刺激徵。
14 診斷
1.病史:詳細詢問有無外傷史;有否降壓藥、抗凝藥、抗代謝藥物的應用史;有無血管粥樣硬化性疾病;有無刺激下腹肌肉收縮的因素及發病過程等。
2.臨牀特點:老年人多見,平均發病年齡爲66歲,女性多於男性;噁心、嘔吐伴發一側腹部包塊,包塊觸痛、固定,形似臘腸樣,腹肌收縮時仍可捫及。