反流食管炎臨牀路徑（2009年版）

時間

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

診

療

工

作

□  詢問病史及體格檢查

□  完成病歷書寫

□  安排化驗檢查

□  胃鏡檢查前評估

□  上級醫師查房，完成上級醫師查房記錄

□  完善有關檢查項目

□  向患者及家屬交代病情

□  簽署胃鏡檢查同意書

□  靜脈麻醉者，麻醉師訪視患者，簽署麻醉知情同意書

□  胃鏡檢查，必要時行病理活檢

□  完成三級醫師查房記錄

□  根據胃鏡檢查結果擬定診治方案

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  內科疾病護理常規

□  二級護理

□  飲食（根據病情）

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□  血、尿、大便常規+潛血

□  肝腎功能、電解質、血糖、感染篩查

□  腹部B超、心電圖、胸片

長期醫囑：

□  內科疾病護理常規

□  二級護理

□  飲食（根據病情）

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□  術前醫囑：明日準備常規或靜脈誘導麻醉下行胃鏡檢查

□  術前禁食水

□  完成胸片、心電圖、腹部B超檢查

長期醫囑：

□  內科疾病護理常規

□  一級護理

□  明日普食

□  質子泵抑制劑，必要時加用促動力藥、粘膜保護劑（根據胃鏡結果制定用藥方案）

臨時醫囑：

□  擬行食管壓力測定、24小時食管pH監測者，明早禁食

□  其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□  入院宣教（環境、設施、人員等）

□  入院護理評估

□  預防反流注意事項（調整飲食，抬高牀頭，慎用藥物等）

□  術前準備

□  簽署知情同意書

□  術前宣教（晚餐後開始禁食水）

□  常規胃鏡檢查後禁食2小時，靜脈麻醉者術後心電監護2小時

□  觀察患者病情變化

□  一級護理/特級護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4天

住院第5天

住院第6天－第9天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□  食管壓力測定、24小時食管pH監測（必要時阻抗檢測或膽汁酸檢測）

□  質子泵抑制劑治療，指導治療者記錄用藥反應（包括療效和有無不良反應）

□  根據檢測結果制訂治療方案，參考第三天

□  繼續觀察療效

□  完成病程記錄

□  繼續藥物治療，觀察療效和不良反應

□  向患者交代出院後的注意事項

□  向治療者交代關於療程和療效觀察事宜

□  有病理檢查者追查病理報告，並向患者及家屬交代病理結果

□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□  出院門診隨診

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□  內科疾病護理常規

□  二級護理常規

□  普食

□  藥物（同第3天）

臨時醫囑：

□  胃粘膜保護藥

長期醫囑：

□  內科疾病護理常規

□  二級/三級護理常規

□  普食

□  藥物（同第3天）

臨時醫囑：

□  胃粘膜保護藥

出院醫囑：

□  今日出院

□  出院帶藥：治療療程8－12周

□  中－重度反流性食管炎患者治療後應複查胃鏡

□  PPI試驗治療2周陰性者或正規治療無效患者，需重新評估。

主要

護理

工作

□  24小時pH監測電極保護

□  指導患者記錄症狀筆記

□  有關反流藥物使用宣教

□  飲食指導

□  服藥後症狀緩解/減輕不明顯者，注意有無精神心理因素

□  常規護理

□  常規護理

□  宣教：出院後飲食、起居注意事宜

□  隨診注意事項

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師簽名