3 概述
脊髓硬脊膜動靜脈畸形多見於男性，男女比例爲4～8∶1。本病的發病年齡平均在45歲左右。病變好發於胸腰段。無明顯的家族發病傾向。統計資料顯示，本型患者多伴有獲得性疾病，可能與創傷性因素有關，但其確切機制尚不清楚。疼痛是脊髓動靜脈畸形患者最爲常見的症狀，有30%～40%伴有運動功能障礙，約有1/3的患者可有感覺障礙。第Ⅰ型脊髓血管畸形的治療較爲複雜，難度亦大，其方法主要是血管栓塞及外科手術干預。
6 別名
A、V vascularies deformity of spinal dura mater；脊髓硬膜A、V血管畸形
10 病因
硬膜動靜脈畸形中，動脈的供應來源於脊柱節段動脈的硬脊膜分支（圖1）。在大多數情況下，動靜脈瘻發生於神經根袖背外側面的神經孔內。在硬膜內有較少的血液流經病竈，病竈的靜脈迴流至硬膜內，再回流到脊髓的冠狀靜脈叢。90%左右的病變發生於胸6～12，10%左右的病例發生在硬膜。動靜脈瘻平面的節段動脈供應脊髓前動脈或脊髓後動脈。病竈通常只有一條滋養動脈，此即Ⅰ A型。當病竈有2條或多條血管供應時，則屬於Ⅰ B型的特點。
11 發病機制
冠狀靜脈叢的血流方向，一般是向上流經枕骨大孔進入顱內。在臨牀上，如果用多普勒測量血液的流速和壓力去檢測硬膜外動靜脈畸形處的血流動力學時，可以發現病變局部在舒張期末時的血流速度於病變切除後有所改善，而且血管阻力增加，這主要是靜脈內壓力升高的結果。在大多數病例，硬膜動靜脈瘻平均靜脈內壓力爲全身動脈內壓的3/4左右。從血流動力學的觀察中可以發現：患有脊髓硬膜動靜脈畸形的患者，其神經功能障礙的病理生理學改變主要是由於局部靜脈壓升高所致。此類患者一旦突然出現神經功能惡化，大多與靜脈系統的急劇充血直接相關，且其中大多數病例可能爲可逆性改變。
12 第Ⅰ型脊髓血管畸形的臨牀表現
12.1 疼痛
疼痛是脊髓動靜脈畸形患者最爲常見的症狀，本型亦然。胸腰段背部或臀部的疼痛可能爲其主要症狀，亦可出現神經根性痛。其發生率佔本組病例的40%～50%。
12.2 運動障礙
在脊髓硬膜動靜脈畸形的患者中。有30%～40%伴有運動功能障礙，其通常爲上運動神經元和與腰骶部脊髓相關的下運動神經元的混合性功能障礙。臨牀檢查時可以發現臀肌和腓腸肌有萎縮徵，且常合併下肢的反射亢進。體力勞動、長時間站立和各種俯身、彎腰、伸展或屈曲等姿勢等均可加重症狀。此主要是由於脊髓硬膜動靜脈畸形引起交通靜脈的壓力升高，致使全身動脈壓隨之增高之故；也可以認爲是站立時加重了靜脈充血的緣故。
12.3 感覺障礙
約有1/3的患者可有感覺障礙，表現爲感覺遲鈍、皮膚過敏或其他異常，亦可出現觸覺或位置覺的缺如。
12.4 其他症狀
脊髓硬膜動靜脈畸形患者亦可發生蛛網膜下隙出血，但較爲少見。此外爲靜脈血栓形形形成所致的急性壞死性脊髓病，並可能導致突發性癱瘓（Foix Alajouanine綜合徵），此可能是因靜脈內血栓突然發生迴流之故。
14 檢查
14.1 MRI檢查
MRI檢查表現爲在MRI片上顯示有異常的血管，腰骶段脊髓於T2加權像上有異常信號可能是惟一的異常發現。MRI上可以顯示血液流空現象，這與脊髓周圍迂曲擴張靜脈的表現相一致。如果患者的MRI檢查結果正常而高度懷疑患有本病，應進行脊髓造影。如果造影正常，則無必要行脊髓動脈造影。MRI檢查所見可用於與髓內腫瘤相區別。
14.2 CTM
CTM對本病往往更爲敏感和具有特異性。與沒有造影劑相比，在CTM掃描片上於脊髓的背外側可以看到一個較大且呈捲曲狀的血管。造影時患者應取仰臥位進行，以檢查硬膜內的靜脈迴流。硬膜上的動靜脈畸形在CTM圖像上表現爲完全阻塞者較爲少見。
14.3 選擇性脊髓動脈造影
選擇性脊髓動脈造影是確定第Ⅰ型脊髓血管畸形最爲理想的診斷方法。在血管造影時，脊髓前動脈易於辨認，與硬膜上的動靜脈畸形相關的血供亦可確定。病變區所有滋養動脈都應該明確，以防依此進行手術的術後動靜脈瘻交通支復發。
15 診斷
15.1 病史及臨牀特點
主要是進行性發展的上運動神經元和下運動神經元的混合性癱瘓，並可合併有疼痛、感覺障礙、臀肌萎縮和中老年男性的括約肌功能障礙。無論動靜脈瘻是位於腰骶部水平以上還是以下，其症狀大多與腰骶段脊髓有關。其中80%的患者呈現爲緩慢發展的脊髓病，約10%的患者爲急性發病。本病易被誤診，大約僅有30%的病例在發病後1年內被確診，另有半數以上的患者在症狀出現2～3年後才作出診斷。
15.2 影像學所見
（1）MRI檢查：表現爲在MRI片上顯示有異常的血管，腰骶段脊髓於胸2加權像上有異常信號可能是惟一的異常發現。MRI上可以顯示血液流空現象，這與脊髓周圍迂曲擴張靜脈的表現相一致。如果患者的MRI檢查結果正常而高度懷疑患有本病，應進行脊髓造影。如果造影正常，則無必要行脊髓動脈造影。MRI檢查所見可用於與髓內腫瘤相區別。
（2）CTM：對本病往往更爲敏感和具有特異性。與沒有造影劑相比，在CTM掃描片上於脊髓的背外側可以看到一個較大且呈捲曲狀的血管。造影時患者應取仰臥位進行，以檢查硬膜內的靜脈迴流。硬膜上的動靜脈畸形在CTM圖像上表現爲完全阻塞者較爲少見。
（3）選擇性脊髓動脈造影：是確定本病最爲理想的診斷方法。在血管造影時，脊髓前動脈易於辨認，與硬膜上的動靜脈畸形相關的血供亦可確定。病變區所有滋養動脈都應該明確，以防依此進行手術的術後動靜脈瘻交通支復發。
16 第Ⅰ型脊髓血管畸形的治療
第Ⅰ型脊髓血管畸形的治療較爲複雜，難度亦大，需經驗豐富者施術。其方法主要是血管栓塞及外科手術干預，現分述於後。
16.1 血管內治療
凡具有手術治療適應證者，一般多主張先行血管內治療，其主要目的是栓塞或閉塞遠端的滋養動脈、動靜脈交通支和硬膜內靜脈迴流的近側部分。目前大多選用溶於造影劑中的聚乙烯乙醇懸液注入滋養動脈根部進行栓塞。但應注意，聚乙烯乙醇治療後局部有較高的再通率，且易使脊髓病症狀加劇。
此外，亦可以採用異丁2-丙烯酸鹽（ICBA）或非異丁丙烯酸鹽（NBCA），其爲液體栓子，可通過小口徑導管注入。在血管內經過一段潛伏期以後，出現注射物聚乙烯化和血管的閉鎖。在潛伏期可以通過改變氰化丙烯酸鹽的濃度、造影劑的量和葡萄糖來控制。如果氰化丙烯酸鹽到達冠狀靜脈叢並與之發生聚合，則會損害脊髓的血流，且有可能導致神經功能的惡化。
16.2 外科治療
對脊髓硬膜動靜脈畸形的外科治療主要是通過顯微外科技術完成，包括硬膜內迴流靜脈的電凝和切斷術、硬膜內神經根袖動靜脈畸形病竈切除術，亦可同時行迴流靜脈的電凝和切斷術。
手術操作按脊柱後路手術常規進行，椎板切除開窗後，首先檢查硬膜和近側的神經根袖，對於節段動脈不同時供應脊髓前動脈和動靜脈畸形病竈者，可行硬膜和病竈切除及硬膜片狀移植術。在切開硬膜後確認伴行神經根的硬膜內靜脈，並將其電凝。對節段性動脈共同供應脊髓前動脈和動靜脈瘻的患者，應該切開硬膜，在蛛網膜下隙、脊髓的後外側，將硬膜內靜脈電凝切斷。對於有多根迴流靜脈者或Ⅰ B型動靜脈瘻（有多條滋養動脈），手術則更爲複雜。