7 概述
肺移植的實驗研究可追溯到20世紀初期。人體肺移植開始於1963年。但在1963～1983年近40例手術患者最長生存時間未超過10個月。隨着20世紀70年代環孢素A的問世和移植技術的進步，1981年美國斯坦福大學醫院首先獲得心肺聯合移植的成功；1983年和1986年加拿大多倫多肺移植組又相繼成功地施行了單肺移植和雙肺移植，開創了肺移植的新紀元。此後肺移植工作迅速發展。到1997年，手術例數已達6639例，3年生存率達50%以上，5年生存率超過40%。肺移植術後患者的生活質量良好，能恢復正常生活，有的已從事以往的工作。肺移植已成爲治療末期肺疾病的惟一有效方法。
8 適應症
單肺移植術適用於：
1.末期肺纖維化（功能Ⅲ或Ⅳ級）是單肺移植最理想的適應證。因爲保留的自體肺順應性差，血管阻力高，這就促使通氣和灌注二者都更多的轉向移植肺。而且纖維化患者無慢性肺部感染，保留一側自體肺也就無內在感染的風險。
末期肺纖維化的指標是：患者的生活質量因呼吸疾病而嚴重受損，如果不做移植手術估計壽命不超過12～24個月。①第1秒用力呼氣量（FEV1）小於30%；②12min走路距離小於500m；③休息時心動過速、動脈血氧飽和飽和度減低、兩次疾病加重期間體重不能恢復、頻繁住院且住院時間延長、充血性心力衰竭等。
2.隨着肺移植的發展，目前慢性阻塞性肺疾病（包括特發性肺氣腫和繼發於α1-抗胰蛋白酶缺缺乏的肺氣腫等）已成爲單肺移植的主要適應證。尤其在年齡較大（＞50歲）者，若接受雙肺移植則風險較大。雖然由於空氣囿於自體肺，存在着一定程度的通氣-灌注失衡，但移植後病人的肺功能和生活質量仍可明顯的改善。
3. 20世紀90年代以來，對原發性或繼發性肺動脈高壓者也有施行單肺移植的。這些病人的肺動脈壓＞8kPa（60mmHg）。
至於做哪一側肺移植，可以受幾個因素的影響：①取決於供肺的來源；②如果患者有一側開胸史，移植應選擇對側；③當一側肺的通氣或灌注明顯減少時，移植應選在該側；④如果預計需要體外循環，移植應選在右側；⑤慢性阻塞性肺病患者，選擇右肺移植較佳，因爲保留的過大的左肺可藉左側膈肌的下降而膨脹，不致於疝入對側；而限制性肺病，如供肺明顯大於受者胸腔，則左肺移植優於右側，因爲左側膈肌的下降和縱隔移位較右側容易；⑥如果無上述特殊情況，可考慮左肺移植。因爲左側支氣管較長，同時左肺靜脈與左心房內緣之間的距離較大，於其間切斷後可分別在左肺和心臟上留下較寬的心房袖，所以左肺移植在技術上較爲方便。
4.單肺移植的受者標準應該是無其他系統的嚴重疾病，無明顯的社會心理紊亂，年齡最好在65歲以下，肺疾病進行性加重，估計壽命不超過12～24個月，無惡性腫瘤病史。
9 禁忌症
1.雙側肺化膿症、嚴重的冠心病、左心功能不全、不可逆的右心衰竭和肝腎衰竭等，是單肺移植的禁忌證。
2.供者的標準是ABO血型相符，胸片清晰，吸入純氧、呼末壓0.49kPa（5cmH2O）時動脈氧分分壓超過40kPa（300mmHg），氣管鏡檢查無膿性分泌物，供肺大小與受者胸腔相接近，年齡小於55歲，符合腦死亡標準。反之，則不適於用作供肺。
10 術前準備
1.受者術前檢查包括心導管檢查、冠狀動脈造影、放射性核素右心室造影、組織分型、病毒培養和定量通氣-灌注掃描等，並請心臟內科、肺內科、精神病科和牙科醫師會診。然後把資料註冊登記，尋找合適的供肺。術前康復訓練包括在經皮氧飽和度監測下騎固定自行車和踩踏車。
2.腦死亡、氣管內插管的供者容易罹患肺部感染、肺水腫及其他異常，因此在準備中應該：①用定容呼吸機、40%O2和0.49kPa（5cmH2O）呼末正壓通氣；②控制液體的輸入，維持中心靜脈壓小於0.98kPa（10cmH2O）、平均動脈壓9.33～10.7kPa（70～80mmHg）；③經常吸痰；④胃腸減壓。
11 麻醉和體位
麻醉前先將Swan-Ganz熱稀釋導管插入對側肺動脈，持續監測肺動脈壓、體動脈壓、中心靜脈壓、二氧化化碳和氧飽和度。
左肺移植時，使用左側支氣管堵塞導管和普通氣管導管［圖5.4.10.1-1（1）］；右肺移植時，使用左側Robertshaw雙腔管［圖5.4.10.1-1（2）］，全身麻醉。
受者取健側臥位。
12 手術步驟
12.1 1.供者肺的採取
（1）供肺的保護：供者仰臥位，取正中胸骨劈開切口，遊離主動脈和上下腔靜脈，解剖供側肺動靜脈。肺動脈注入0.5mg血管擴張藥前列腺素E1，以消除肺血管對冷灌注的收縮反應，使灌注更爲有效。在阻斷主動脈前，結紮上腔靜脈，切斷下腔靜脈，切除左心耳尖，以便灌注液外溢，防止左右心膨脹，減輕肺水腫。於升主動脈插灌注針灌入心停跳液，同時總肺動脈灌入3L冷灌注液（圖5.4.10.1-2）。常用的灌注液爲細胞內液，如改良的Euro-Collins液（4mg MgSO4）、3%葡萄糖或威斯康星大學（UW）液。但也有用細胞外液的，如低鉀右旋糖酐。灌注溫度大多爲0～5℃，但也有人主張5～10℃。灌注壓爲2.94kPa（30cmH2O）。在上述順行的肺灌注基礎上，增加自肺靜脈的逆行灌注，可使灌注液的分佈更加均勻。此外，如果肺動脈內有血栓，亦可予以清除。灌注期間肺處於中度膨脹狀態，心肺表面放置鹽水冰屑。
（2）供肺的摘取：抬起心臟，顯露供側肺靜脈，距肺靜脈前方5mm處切開左心房，自心臟上分離肺靜脈，保留5mm寬的左房袖在肺靜脈上。在總肺動脈分叉處切斷供側肺動脈，常規移除心臟。近隆嵴處切斷主支氣管，摘取肺臟（圖5.4.10.1-3），以中度膨脹狀態，置於冷晶體溶液內。
12.2 2.受者肺的切除
（1）切口：取後外側切口，限制性肺疾病患者經第4肋間；慢性阻塞性肺疾病患者經第5肋間進胸（圖5.4.10.1-4）。近年來也有報道採用前腋下損傷肌肉少的切口，亦可獲得良好的顯露。
（2）遊離肺動靜脈：圍繞肺靜脈打開心包，遊離肺靜脈和肺動脈。在右側，切斷奇靜脈，於上腔靜脈後解剖右肺動脈；在左側，切斷動脈導管韌帶，可使肺動脈顯露較好（圖5.4.10.1-5）。暫時阻斷肺動脈，觀察對側肺動脈壓、體動脈壓、心率和動脈血氧飽和飽和度的變化。阻斷肺動脈前，根據肺動脈壓的水平和術前測定的肺血管對硝普鈉的反應，可酌情靜滴硝普鈉。應用經食管超聲心動描記來監測術中右心室功能，有助於確定是否需要體外循環。如果阻斷肺動脈後發生上述指標的明顯紊亂，則需要進行體外循環。在右肺移植可經主動脈和右心房插管；在左肺移植可採用股動靜脈轉流。如果阻斷肺動脈後各項指標穩定，則可切除受者肺臟。
（3）移除肺臟：心包外切斷肺靜脈。分別切斷肺動脈的第一分支和降支，保留較長的肺動脈，以便隨後可酌情修整。儘量不解剖主支氣管周圍的組織，在上葉開口的近端切斷主支氣管。移除肺臟後，於肺靜脈近側鉗夾左心房。拆除肺靜脈殘端結紮線，連接上、下肺靜脈開口，形成一個寬大的左房袖。圖5.4.10.1-6示受者左肺門的準備。
12.3 3.肺的植入
（1）修整供肺：仔細比較供者與受者之間心房袖和肺動脈的大小，適當修整使兩者相適應。於上葉支氣管開口近端2個軟骨環處切斷供肺主支氣管（圖5.4.10.1-7）。
（2）吻合心房袖：用溼冷紗布包裹供肺，置於受者胸腔後部，局部用冰屑降溫。首先吻合心房袖。用4-0 Prolene線先從內面連續縫合心房袖吻合口的後壁，再從外面縫合其前壁（圖5.4.10.1-8）。
（3）接着用4-0不可吸收的Prolene線吻合支氣管：於支氣管膜部的兩側各放置一條牽引縫線，結紮第一根牽引線，連續縫合膜部［圖5.4.10.1-9（1）］，再結紮第二根牽引線［圖5.4.10.1-9（2）］。圍繞支氣管軟骨環行間斷8字縫合［圖5.4.10.1-9（3）］，結紮縫線，使支氣管殘端兩個軟骨環相套疊［圖5.4.10.1-9（4）］。也有作者報道毋需行支氣管套疊吻合，僅作間斷端端吻合即可。縫合支氣管周圍組織，覆蓋吻合口。
（4）最後用4-0 Prolene線連續吻合肺動脈（圖5.4.10.1-10）。在肺動脈吻合完畢前，短暫開啓左心房夾，用18號針頭排除靜脈吻合口的氣體。約1～2min後肺靜脈血迴流從肺動脈吻合口溢出，排除肺動脈氣體，再結紮縫線完成吻合，移除血管夾。
13 術中注意要點
受者手術的時機應與供肺的獲得密切配合，以儘量縮短肺缺血的時間。肺缺血的時間以少於6h爲宜。供肺採取時要注意肺保護，如肺灌注前注射前列腺素E1，可使灌注更爲有效；切斷下腔靜脈和左心耳，切實防止心臟膨脹，減輕肺水腫。
切除受者肺臟時應避免解剖主支氣管周圍的組織，以防支氣管動脈血液供應的破壞而導致受者支氣管缺血。修整供肺時供者支氣管應靠近肺門切斷。肺靜脈採用左心房袖吻合，可減少肺靜脈血栓形形形成。
14 術後處理
術後病人繼續機械通氣，維持0.49～0.98kPa（5.0～10cmH2O）呼氣末正壓24～72h。持續輸注PGE124h，可減輕肺再灌注損傷。靜脈輸注芬太尼，使患者較好地耐受機械通氣。但對於因慢性阻塞性肺疾病而行單肺移植的患者，不宜使用呼氣末正壓，以減輕自體肺的過度膨脹而壓迫移植肺。
應用強利尿劑速尿利尿。用膠體而不用晶體來補充血容量的短缺。再灌注肺水腫於術後8～12h達到頂峯，以後逐漸減輕。肺動脈高壓患者則移植肺的水腫更爲明顯。
應用廣譜抗生素預防感染，術後早期可用氟氯西林和第三代頭孢菌素，以後根據供肺和受者痰培養和藥敏試驗再酌情調整。儘可能不用腎毒性抗生素，以免和環孢素一起加重腎功能損害。
現在推薦的免疫抑制法如下：①術後靜滴甲潑尼龍（甲基強的松龍）0.5～1mg/（kg·d）數日，然後口服潑尼松0.5mg/（kg·d），逐漸減量以減少其長期使用的併發症；②硫唑嘌呤1～2mg/（kg·d），維持白細胞計數＞3.5×109/L；③術後第2天開始口服環孢素5mg/（kg·12h），以維持血漿濃度250～300ng/ml爲度，可減少腎毒性。
15 併發症
肺移植後主要的併發症是肺功能不全、排斥、感染和支氣管吻合口瘻或狹窄等。
15.1 1.早期移植肺功能不全
是移植後頭30d內最主要的死亡原因之一。其原因有供肺不合適，如吸入、感染、損傷；供肺的保護不當，熱缺血時間過長；手術操作有誤，如支氣管吻合口併發症、肺動脈或心房吻合口狹窄等。明確診斷的方法包括支氣管鏡檢查排除有無吻合口併發症，肺血管造影排除有無肺動脈或心房吻合口狹窄，經支氣管肺活檢和開胸肺活檢觀察有無瀰漫性肺泡損害。大多數經常規加強支持處理可能恢復，但嚴重者需要體外膜肺支持。
15.2 2.肺排斥
幾乎所有的患者在術後1周內發生急性排斥反應。排斥的臨牀表現有氣短、輕度發熱、胸片顯示肺門周圍間質浸潤、低氧血癥和白細胞計數增高。經支氣管肺活檢是診斷肺排斥的主要手段，其典型的組織學表現爲血管周圍淋巴細胞的浸潤。而支氣管肺泡灌洗在排除移植後條件致病菌感染方面則非常有用。發現有排斥時，可靜脈輸注甲潑尼龍500～1000mg衝擊治療。一般在6～12h內胸片和動脈氧合作用將有明顯改善。
閉塞性細支氣管炎被認爲是慢性排斥的結果，其病因不清，尚無有效的治療方法。臨牀表現爲FEV1的進行性下降，往往先於氣短症狀，是肺移植後期死亡最常見的原因。
15.3 3.肺感染
細菌性肺炎最常發生。除常規痰培養外，應經常行支氣管鏡檢查，積極弄清病原菌，給予敏感抗生素或廣譜抗生素治療。此外，細胞肥大病毒肺炎已引起人們的注意。
15.4 4.支氣管吻合口瘻或狹窄
CT和支氣管鏡檢查可檢出吻合口併發症。小的吻合口裂開可以自愈。明顯的吻合口裂開（大於支氣管周徑的50%）可能需要經支氣管鏡行機械清創以維持支氣管通暢。如果形成支氣管胸膜瘻，必須行經肋間插管引流，使肺完全膨脹胸膜腔閉合，大多數吻合口瘻可以癒合。對吻合口狹窄可採用擴張療法或安放支架治療。