2 基本信息
《閉合性跟腱斷裂臨牀路徑(2016年版)》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》(國衛辦醫函〔2016〕1315號)印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委委託中華醫學會組織專家制(修)訂了一批臨牀路徑;同時,對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站(網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際,細化分支路徑並組織實施。同時,要落實以下要求,進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用,實施醫療服務全程管理,同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理,保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況,科學測算相關疾病醫療費用,合理控制醫療費用,進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費(即DRGs付費)等支付方式的支付標準,有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平,提高臨牀路徑實施效率,加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、閉合性跟腱斷裂臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
擬行跟腱修補術(ICD9CM-3:83.885)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《足踝外科學》(人民衛生出版社,2006)
2.查體:局部疼痛腫脹,提踵不能,Thompson試驗陽性。
3.輔助檢查:彩超或MRI提示跟腱連續性中斷。
4.1.3 (三)治療方案的選擇及依據。
根據《足踝外科學》(人民衛生出版社,2006),除在無條件進行手術或患者不能接受手術的情況下而採用非手術治療,應以手術治療爲宜。手術指徵是否過於激進,蹠屈位彩超提示跟腱斷端無明確接觸。
4.1.4 (四)標準住院日爲7-9天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD10:S86.001跟腱斷裂疾病編碼。
3.當患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備(術前評估)0-3天。
1.必須的檢查項目:
(1)血常規、尿常規;
(6)胸片、心電圖;
2.根據患者病情可選擇:
(1)超聲心動圖、血氣分析和肺功能(高齡或既往有心、肺部病史者);
(2)局部彩超、跟腱MRI;
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)執行。
4.1.8 (八)手術日爲入院第0至7天。
3.手術內植物:止點斷裂可選擇植入骨錨。
4.輸血:無。
4.1.9 (九)術後住院恢復3至5天。
2.術後處理:
(1)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)執行;
(2)術後鎮痛:參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》;
(3)脫水藥物;
4.1.10 (十)出院標準(圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸)。
1.體溫正常,常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口情況良好:引流管/片拔除,傷口無感染徵象(或可在門診處理的傷口情況),無皮膚壞死。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 (十一)有無變異及原因分析。
1.圍手術期併發症:傷口血腫、感染、皮膚壞死等造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症:老年患者常合併基礎疾病,如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等,手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療,從而延長治療時間,並增加住院費用。
4.2 二、閉合性跟腱斷裂臨牀路徑表單
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:7-9日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 (手術日前1天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 | □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 抬高患肢 臨時醫囑: □ 血常規、尿常規、肝功、腎功、離子、血糖、凝血常規、免疫常規 □ 心電圖 □ 胸片 □ 跟腱彩超或MRI檢查(根據具體情況) | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 抬高患肢 臨時醫囑: □ 請相關科室會診 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 抬高患肢 臨時醫囑: □ 術前醫囑:常規準備明日在全麻或腰硬聯合麻醉或神經阻滯麻醉下行跟腱斷裂修補術 □ 術前禁食水 □ 術前30分鐘靜點 |
主要 護理 工作 | □ 介紹患者主管醫生和責任護士 □ 入院常規宣教 □ 告知輔檢的注意事項 | □ 護理等級評定 □ 藥物過敏史 □ 既往病史 □ 在陪檢護士指導下完成輔檢 □ 做好晨晚間護理 | □ 術前常規準備(腕帶、對接單) □ 術區備皮 □ 術前宣教 □ 心理護理 □ 牀上如廁模擬訓練 □ 告知術前禁食水注意事項 |
病情 記錄 | □無□有,原因: 1. 2. | □無□有,原因: 1. 2. | □無□有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第2-4天 (手術當日) | 住院第5-8天 (術後第1-4日) | 住院第9天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □手術 □術者完成手術記錄 □上級醫師查房 | □上級醫師查房 □完成病程記錄 □換藥(根據具體情況) □觀察引流量,拔除引流 觀察石膏鬆緊度 | □上級醫師查房,確定有無手術併發症和切口癒合不良情況,明確是否出院 □完成出院小結、病案首頁 □出院診斷書等所有病歷資料 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □XX麻醉術後常規護理 □一級護理 □記引流量 □患者既往基礎用藥 □抬高患肢 □理療 □脫水(根據腫脹程度) 抗凝預防血栓藥物 臨時醫囑: □吸氧 □補液(根據情況) □止痛藥物(根據情況) | 長期醫囑: □二級護理 □飲食 □記引流量 □患者既往基礎用藥 □抬高患肢 □理療 □脫水(根據腫脹程度) □抗凝預防血栓藥物 臨時醫囑: □補液(根據情況) □止痛藥物(根據情況) | 出院醫囑: □出院帶藥 □囑日後拆線換藥(根據出院時間決定) □囑更換及拆除石膏時間。 □如有不適,隨時來診 |
主要 護理 工作 | □體位護理:患者平臥,下肢石膏制動,使用下肢墊,騰空切口處。 □石膏託護理:保持患肢蹠屈位,由於石膏較長,密切觀察石膏處皮膚狀況,避免溼疹發生。保持適宜的鬆緊度。 □預防壓瘡護理 □預防血栓護理:正確告知牀上運動 | □飲食指導:禁菸酒,忌生冷辛辣刺激性食物。 □切口護理:密切觀察傷口敷料滲出情況。按時換 □心理護理 | □功能鍛鍊:3w可將石膏更換爲踝關節中立位。6-10w可去石膏,使用彈力繃帶,練習踝屈伸,理療,足浴。11-12w患側鞋內使用2-3釐米增高墊,下蹲,循序漸進至慢走、慢跑。 □告知隨診的意義 □告知出院流程 |
病情 記錄 | □無□有,原因: 1. 2. | □無□有,原因: 1. 2. | □無□有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |