6 關於截肢和關節離斷術
截肢和關節離斷術是一種破壞性手術,長期以來一直被視爲外科治療惡性骨腫瘤的主要手段,以犧牲肢體爲代價來挽救病人的生命。近年來,隨着有效化療藥物的廣泛應用和外科技術的進步,尤其是保留肢體的局部廣泛性切除,治療惡性骨腫瘤的嘗試獲得了令人滿意的結果,使截肢手術的適應證明顯縮小。根據侷限性腫瘤切除的新概念,對截肢術和關節離斷術治療惡性骨腫瘤的作用,應重新認識。由於選擇截肢的平面不同,截肢或關節離斷可能是根治性骨腫瘤切除,也可能是廣泛性腫瘤切除,或邊緣性腫瘤切除。因此,截肢或關節離斷術並非總能實現惡性骨腫瘤的根治性切除。儘管如此,截肢和關節離斷術仍然是實現惡性骨腫瘤根治性切除的主要方法之一。當肢體確實無法得到保留時,則應果斷地施行截肢或關節離斷術。
1.原發性高度惡性骨腫瘤,尚無遠路轉移,即外科分期爲ⅡB和某些ⅡA者。
2.原發性高度惡性骨腫瘤,並有它處轉移,外科分期Ⅲ期者,如轉移性腫瘤可手術切除;或者爲減輕疼痛、消除局部合併存在的感染病竈,也應施行截肢或關節離斷術。
3.原發性惡性骨腫瘤,其外科分期雖系ⅠB和ⅡA,但已失去做保留肢體的局部廣泛性切除的條件者。
截肢或關節離斷平面的選擇:根據腫瘤侵犯骨及軟組織的範圍和安裝假肢的需要,確定截肢或關節離斷平面。在腫瘤的上界近端5~7cm處截肢,可達到腫瘤的局部廣泛性切除。由於關節軟骨、骨生長板和關節囊是腫瘤直接蔓延的屏障,因此,採取骨惡性腫瘤近端關節離斷可實現根治性腫瘤切除,並保留了近端管狀骨的骨生長板,使殘端按正常速度生長。雖然,隨着假肢技術的發展,安裝假肢對殘端長度的要求有所放寬,即殘端長度對安裝假肢的影響已明顯減小,而一個癒合良好的殘端更爲重要。但原則上,在能夠達到腫瘤根治性切除的前提下,儘可能地保留肢體殘端的長度。
10 手術步驟
10.1 1.切口
在截骨的平面,設計前後等長的皮瓣,其皮瓣的長度等於小腿前後徑的1/2(圖12.34.2-1)。
10.2 2.顯露
沿切口方向切開皮膚,深達深筋膜,在脛骨的前內側,切開脛骨骨膜,直到截骨的平面。在趾長伸肌和腓骨短肌之間顯露腓淺神經,將其銳性切斷後近端自然回縮。然後顯露脛前血管和腓深神經,血管切斷後雙重結紮,神經切斷後自然回縮(圖12.34.2-2)。
10.3 3.截肢
在截肢的平面遠端約0.75cm處切斷脛前肌,在截骨平面近端的脛骨嵴呈45°斜面截骨,到達髓腔後呈垂直截骨。然後顯露腓骨周圍的肌肉軟組織,在脛骨平面的近端2cm處用線鋸截斷腓骨,用骨銼將截骨面銼成光滑面。將骨膜邊緣切除。然後切除脛骨肌,切斷並雙重結紮脛後血管和腓側血管,顯露並切斷脛後神經,從腓腸肌腱膜中形成筋膜瓣,以便覆蓋截骨殘端(圖12.34.2-3)。
10.4 4.閉合切口
鬆開止血帶,創面用熱生理鹽水紗布壓迫止血5min,進一步電凝止血。生理鹽水沖洗後,將已形成的腓腸肌腱膜膜瓣與前方的骨膜縫合,覆蓋其截骨殘端(圖12.34.2-4)。然後間斷縫合深筋膜。將負壓吸引管置入到腓腸肌深面,逐層間斷縫合切口各層(圖12.34.2-5)。
13 併發症
13.1 1.出血及血腫形成
因大血管結紮不確實引起的大出血少見,但應高度警惕。術後常規牀旁備一橡皮管止血帶。密切觀察敷料滲血情況。一旦發現大出血,要立即扎止血帶並急診手術止血。
13.2 2.關節攣縮
下肢截肢可發生關節攣縮,尤其是坐位時間過長或臥位時殘肢墊枕過高過久,可引起膝關節屈曲和髖關節屈曲外展攣縮,將影響假肢的裝配。因此,術後應用石膏託固定,保持髖關節、膝關節於伸直位,並鼓勵病人進行伸髖伸膝肌的收縮鍛鍊及關節功能訓練。
13.3 3.幻肢痛
病人術後往往感到截除的肢體仍然存在,並有針刺感和麻木感,此種幻肢感可逐漸消退,並不影響配戴假肢。但少數有嚴重的幻肢痛,表現爲整個幻肢難以忍受的疼痛,持續存在,尤其夜間更爲明顯,其發病機制尚不清楚。因此,缺乏有效的治療方法,可採取針刺、理療和精神治療。也可行普魯卡因封閉或交感神經結切除術。
13.4 4.神經瘤及殘肢痛
神經斷端有神經纖維再生而形成神經瘤,它是一種不可避免的病理現象。但大約只有10%的病人發生痛性神經瘤。可能與神經瘤受到骨端壓迫、周圍瘢痕組織包裹和瘢痕粘連有關。對於非手術治療無效者,可手術切除神經瘤,並將殘端置入正常肌肉間隙內。