1 概述
爆裂性眼眶骨折（blowout fracture of the orbit），又稱爆裂性眶底骨折，簡稱眶底爆折，是指在眼眶前面遭受暴力，使眶壓增高，引起眶內下壁向外爆裂而成的特殊類型骨折。其眶緣完整，由於伴有眶內容嵌頓，眼外肌等眶內組織脫位於骨折孔，而產生複視、眼球內陷和眼球運動受限。可同時合併眶內側壁或頂壁骨折，故有人稱之爲眶底骨折綜合徵（orbital floor fracture syndrome）。Mack-enzie首先描述本病，並指出“外傷性眼球內陷”爲眶底骨折所致。Smith和Regan1957年將本病定名爲爆裂性骨折。
7 流行病學
眼眶雖僅占人體前表面積的2%，但眼眶外傷在所有頭部外傷中佔的比例卻很高。Greenwald等統計了1年間收治的471名眼外傷患者，其中眼眶骨折34人，佔7%。在車禍事故引起的全身傷中，眼眶傷就佔9.8%，可見這種骨折並不少見，只是在臨牀上常被誤診和漏診，文獻中報道的並不多。近年來，隨着診療技術的提高，此種骨折已被充分認識並得到恰當的治療。
9 發病機制
爆裂性眼眶骨折形成的機制，一般認爲與眶內流體壓力突然增高有關。Converse和Smith等提出：當致傷物直徑大於5.0cm時（即大於眶徑），致傷力作用於眼眶軟組織可以使眶內流體壓力突然增高，憑藉液壓傳導，波及眶骨，使眶壁最薄弱處發生骨折，眶內側壁（0.2～0.4mm）和底壁（0.5～1.0mm）最薄，因此是爆裂性眼眶骨折的好發部位。並使眶內軟組織嵌頓於骨折處或陷入鼻竇腔。眼球周圍有脂肪保護，一般不會發生眼球破裂。Smith等進行屍體損傷性試驗證實了這種骨折發生機制，並把這種單純眼眶壁骨折而不合並眶緣凹陷性骨折者稱爲液壓性骨折（hydraulic fracture）。
另外一種認爲與外力直接作用於眶緣有關。Fujino等提出，致傷力作用眶下緣，將骨質眶底和骨膜推向後方，導致眶底線狀骨折和骨膜撕裂，軟組織被擠入上頜竇。當致傷力停止時，骨折眶底迅速復位。而軟組織恢復較慢，所以常被嵌於骨折處。如果外界來的致傷力大，在眶底發生線狀骨折後，使骨折線前方骨片的後緣把骨折線後方骨片的前緣繼續向後推壓，造成重疊性多塊骨折片。這種骨折在致傷力作用消失後，骨折仍不能復位。可引起眶內和眶周組織水腫，眶內流體壓力增高，擠壓眶內容物，在和重力的雙重作用下，眶內軟組織被擠入骨折區，甚至陷入上頜竇發生嵌頓，如圖1所示。
通過動物模型的建立研究眼眶骨折眼球內陷發生機制，結果表明眼球內陷的原因有以下4點：
1.眶底和眶內壁裂開、外移，骨性眶腔容積擴大，是眼球內陷的主要原因。
10 爆裂性眼眶骨折的臨牀表現
10.1 眼瞼及眼眶周圍軟組織腫脹和瘀血
10.2 眼球運動受限
主要爲上轉受限，約佔77%，牽拉試驗陽性者佔28%。眼球運動受限的原因爲：①眼外肌嵌頓；②眼鈍性傷後，致該部脂肪組織水腫，常伴靜脈破裂出血，使纖維結締組織變得緊張，而引起眼球隨意和強制運動障礙。根據眼球運動上、下轉受限的程度判斷骨折的部位，在以上轉受限爲主者，骨折部位是從眶下溝向鼻側前方走向的線狀骨折，多半是在較淺部位的骨折；在以下轉受限爲主者，骨折是自眶下溝向鼻側後方走行的線狀骨折，且比較靠後的骨折；在上、下轉均受限者，骨折部位是以眶下溝爲中心的大的骨折。有人根據CT掃描眶壁骨折與眼球運動障礙的關係研究結果爲：眼球垂直方向運動障礙最多，佔58.86%，由眶上壁和（或）眶下壁骨折引起，其中下壁佔95.15%，多爲中後段骨折；眶內組織脫出嚴重，水平方向運動障礙佔20%，由眶內壁或（和）眶外壁骨折引起，其中內壁佔77.14%。但眶內組織脫出較輕，骨折範圍大；混合方向運動障礙（如外上、外下、內上、內下等）佔17.14%，主要見於內、下壁同時骨折；眼球固定佔4%，見於眶尖綜合徵，多伴顱腦外傷。
10.3 早期或晚期發生眼球內陷
平均內陷4.6mm，約佔23%。原因爲：①眶骨與骨膜破裂，眶內脂肪組織經骨折孔脫入上頜竇或篩竇中；②眶容積增大；③眶內血腫壓迫，炎性病變使眶內脂肪發生壞死；④眼外肌嵌頓於骨折縫中，日久眼肌縮短，呈纖維化，使眼球固定於後退位。
眼球內陷常伴有假性上瞼下垂、瞼板上陷窩加深及瞼裂橫徑縮短等徵象。
10.4 傷後發生垂直性複視
垂直性複視可於腫脹消退後數天出現，向上或向下方注視時復像距離增加，因下直肌、下斜肌或其筋膜嵌頓於骨折處；或眼外肌附近的脂肪和纖維組織水腫或出血而眼球運動障礙所致。也可由於眼眶變形致眼外肌失去平衡、損傷眼外肌或支配眼外肌的神經而引起複視。有此種複視症狀者約佔70%。
10.5 眶下神經分佈的皮膚感覺減退
眶下神經分佈的皮膚感覺減退約佔23%，是因眶下溝（管）骨折致眶下神經損傷所致。
10.6 眼球外組織嵌頓
眼球外組織嵌頓約佔53%，主要爲下直肌和（或）下斜肌或周圍組織嵌入骨折處。
10.7 第一眼位下斜
當向上注視時第一眼位下斜更明顯。
10.8 眼眶氣腫及球后出血
10.9 眶下區皮膚及齒齦的知覺減退或感覺異常
11 爆裂性眼眶骨折的併發症
爆裂性眼眶骨折可合並眼球挫傷，如角、鞏膜裂傷、前房積血、瞳孔運動障礙、外傷性虹膜睫狀體炎、虹膜根部斷離、外傷性白內障、晶狀體脫位、玻璃體積血、視網膜振盪、視網膜前出血、鋸齒緣斷離、視網膜脫離及視神經損傷、外傷性青光眼等。所以接診爆裂性眼眶骨折患者時，應進行眼部的全面檢查。
13 輔助檢查
X射線及CT檢查所見是診斷爆裂性眼眶骨折的重要方法。90%以上的眼眶骨折可用X射線及CT檢查得到確診。根據眼眶X射線平片和CT掃描照片，結合上述臨牀特徵，可以確定眶底骨折的部位、形態、範圍、有無眶內容物脫出，以及是否合併眶內、外、上壁骨折。必要時可在眶底部注入陽性對比劑以顯示骨折破壞區。在典型病例的X射線和CT照片上可以看到上頜竇頂部變形、眶底下沉、眶內軟組織陷入上頜竇的陰影和鼻竇內碎骨片陰影。CT冠狀掃描可將下直肌與眶底的關係分爲3型：①遊離型：肌束未貼附骨壁；②鉤掛型：腫脹的肌肉部分位移，與骨折區貼附；③脫陷型：腫脹的下直肌束夾在碎骨之間。 CT檢查還可將爆裂性骨折分爲眶底型、淚滴型、隅角型和複合型4型。
14 診斷
應根據患者的主訴，分析受傷情況，進行詳細檢查。如果患者在清醒狀態，常主訴複視，尤其向上或向下注視時明顯，也可因傷後眼瞼腫脹、眼球內陷或合併嚴重的眼球挫傷、視功能下降明顯而無複視。應待水腫消失後，檢查雙眼眼球運動受限，再用牽拉試驗判斷是組織嵌頓抑或麻痹。牽拉試驗應做垂直和旋轉運動；或用2個有齒鑷分別夾持角膜外緣處做提拉眼球試驗以及陷入試驗。若牽拉試驗陽性，多因眼外肌或眶內組織嵌頓所致；若運動不受限，牽拉試驗陰性，多因損傷運動神經或眼眶出血、水腫所致。檢查時可通過此試驗判斷眼球運動受限的程度，也可預測眼球內陷矯正術的效果，最理想、最準確的檢查即是X線拍片和CT掃描片。CT掃描可採用眼眶軸位及冠狀位，掃描層厚爲5.0mm或2.0mm，層間距爲5.0mm或2.0mm，採用骨窗及軟組織窗觀察，再結合臨牀特點不難做出診斷。
15 爆裂性眼眶骨折的治療
爆裂性眼眶骨折的治療分爲手術和非手術2種。關於用手術治療好或非手術治療好，目前尚有爭議。Smith等主張傷後立即手術探查，如不在傷後頭幾周內手術，患者將有永久性複視和有損於面容的眼球內陷。強調牽拉試驗陽性作爲持續性肌肉嵌頓和早期手術的重要指徵。Lermam等主張爆裂性眼眶骨折的特有症狀（眼球運動受限、眼球內陷和眶下神經分佈區皮膚感覺障礙）出現1個以上，不管有無X線的表現，均應立即探查。並強調要仔細充分暴露眶底骨折，因爲骨折可能位於後1/3。有人主張等5～10天，待眼眶水腫及血腫消退後再進行手術。也有建議等6周再進行手術的，如患眼繼續呈下斜視，則等6個月後行探查術。Putterman等隨訪57例非手術治療患者，結果良好，其中包括骨折嚴重、症狀顯著而拒絕手術的患者，後來症狀自然消失，證明非手術治療是可行的。Putterman認爲炎症反應消退後，眼球轉動也隨脫陷脂肪袋鬆弛遊離而好轉。再讓患者每天用力做向上注視和外展數十次，有助於恢復。並建議單純性眶底爆裂骨折患者應保守治療，觀察6個月或更長時間。有人認爲手術時間一般以傷後2周且保守治療無效情況下較爲適宜。因爲傷後早期局部組織水腫、出血嚴重，不易手術。
15.1 非手術治療
（1）非手術治療的指徵：①牽拉試驗陰性。②無眼球內陷。③X線片和CT片示骨折未破壞眼眶結構。這3項中有任何1項，患者即可以不需手術。④如果眶底骨折合併有眼球穿透傷、視網膜中央動脈栓塞和累及黃斑的外傷視網膜脫離等，均不宜行早期眼眶手術，應在處理眼球本身的外傷後4～6個月再進行眼眶手術。
（2）藥物治療：應用抗生素防止感染，給予止血藥物，如對羧基苄胺（PAMBA）0.1～0.3g加入25%～50%葡萄糖水中靜脈注射，應用三七片、雲南白藥等。口服潑尼松30mg/d，促進水腫消退。
（3）眼球轉動訓練：轉動訓練的目的是使嵌頓的眼外肌和軟組織逐步脫離骨折孔，一般在局部水腫消退1周後開始。方法有如下2種：
①強迫眼球轉動訓練：即在眼球表現麻醉下，用有齒鑷夾住角膜上緣處做上轉或下轉強迫轉動，隔天1次，每次10min左右。
②自動轉動眼球訓練：即讓患者每日用力向上注視和外展各數十次。可使部分患者得到恢復。
15.2 手術治療
（1）手術的目的：鬆解嵌頓的軟組織，恢復眼球運動功能，矯正複視，使陷入上頜竇的軟組織復位。修復眶底骨質缺損處，恢復眶腔大小和形狀，改善眼外肌不平衡和眼球內陷狀態。
（2）手術指徵：牽拉試驗陽性、眼球運動障礙和複視、X線或CT檢查陽性的眼球內陷者，其眶底骨折處確定有下直肌、下斜肌及周圍組織的嵌入。
（3）手術時間：外傷後3周內手術，屬早期手術，在此期間，雖有纖維組織和骨質增生，但尚不能固定骨折片。外傷後4～6個月進行手術，屬晚期手術，此時殘留症狀較輕而穩定，骨折區形成纖維結締組織層，可作植入物的基底。同時可對上瞼下垂、瞼裂變窄、眼球內陷行美容和功能矯正或行眼外肌手術矯正複視。
（4）手術順序：首先解決眼球內陷，植入生物材料重建正常眼眶容積。然後再進行以解決複視和眼球運動障礙爲目的眼外肌手術。二次手術應分開進行。
（5）手術方法：
①眶路沿下瞼皮膚皺褶處做切口：也可經結膜做切口或直接由內眥切口（用於單純眼眶內側壁骨折的修復）。
②竇路採用Caldwell-Lue術：由犬齒窩進入上頜竇，達其頂壁，整復移位骨片後，用凡士林紗條填塞以支持復位的骨折片，7～10天去除填塞物。
③眶竇聯合路：用上述2種手術進路暴露骨折部位，拔出被嵌頓的軟組織後再做牽拉試驗，直至眼球運動恢復正常。然後用咬骨鉗取出碎骨，清理骨折區。根據情況選用不同大小和厚薄的骨瓣或無機置入物重建眶底。爲防止置入物脫出，可在其前端做一舌狀瓣插在眶底缺損部前緣下方，最後縫合骨膜。
修復眶底所用的植入物有自體髂骨、肋骨、鼻中隔軟骨、耳屏軟骨和人工合成材料，如聚乙烯、甲基丙烯酸甲脂、硅橡膠、聚四氟乙烯、羥基磷灰石等，也有用不鏽鋼、鉭和合金者。
（6）對限制性斜視和複視的手術治療：重點爲受累眼外肌的後退，以減輕限制性牽拉的作用；必要時做對側眼配偶肌的減弱，以縮小複視範圍。手術目的爲消除正前方和下方視野不可克服的複視，消除功能視野內的代償頭位。