1 概述
立體定向放射手術（stereotactic radiosurgery，SRS）俗稱γ刀、X刀。所謂立體定向放射手術，即利用立體定向技術進行病變定位，用小野集束單次大劑量非共面旋轉照射靶區，致使病變組織壞死的一種技術。由於高劑量集中在靶區，周圍正常組織受照劑量很小，射線可起到類似手術刀的作用，故稱立體定向放射手術。γ刀只能治療顱內小於3cm的良、惡性病竈，而X刀不僅可以治療顱內小於5cm的病竈，而且還不受病竈部位的限制。現在已經有人利用X刀的立體定向技術開展軀體腫瘤的立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）。
4 適應證
立體定向放射手術適用於：
1.顱內小而深在不能手術的動靜脈畸型。
2.顱內小的（小於3cm）良性腫瘤，並與視神經、丘腦下部、腦幹等重要結構有間隙者，如聽神經瘤、垂體瘤、大腦凹面腦膜瘤、顱咽管瘤等。
3.一些常規開顱手術未能切除乾淨的良性腫瘤。
4.顱內小的、邊界清楚的轉移瘤。
5.不能手術的顱內深部重要結構的惡性腫瘤，在常規放療的基礎上，CT或MRI複查病竈殘留，且病竈小於3cm者，可適當配合使用。劑量要小，最好能分次照射，即SRT。
7 方法
7.1 1.頭部立體定向放射治療
①頭部固定：頭部固定分爲有創性頭環固定和無創性面罩固定兩種方式。
②定位掃描：患者頭環或面罩與適配器準確連接。採用薄層CT掃描。
③治療計劃：
A.標示圖片中定位點位置。
B.勾畫靶區及重要結構。
E.儲存、打印、傳輸數據。
F.做治療計劃時，應考慮靶區的性質、部位、大小、與周圍結構的關係，還要充分考慮患者全身狀況及既往放、化療情況。X線立體定向放射治療一般採用4～6個放射弧。在靶區滿足計劃要求的同時儘可能降低重要結構的受照體積和劑量。治療計劃需個體化，物理計劃的適合度應服從於臨牀特定的需要。
④處方劑量：X線立體定向治療以70%～90%等劑量線爲參考線，γ刀以40%～60%等劑量線爲參考線。對於功能性神經外科疾病靶點一般都很小，多采用單次大劑量γ刀治療，如帕金森病給予120～160Gy，三叉神經痛給予70～90Gy；對於小的、血管類疾病採用單次治療，劑量爲12～30Gy；對於較大、鄰近重要結構的靶區採用分次治療，劑量爲4～10Gy/次，隔日或每日給予，根據病變的性質、部位、大小的不同，給予不同的總劑量。
⑤治療實施：治療前均應以模擬治療條件，在治療機上驗證。每一個步驟都要認真核對。
（2）注意事項：
①治療前有顱內水腫者，在治療前1～2d給予地塞米松、甘露醇、利尿藥等藥物。
③治療前有癲癇或可能誘發癲癇者，給予抗癲癇藥物，並且治療後服用至少1年。
④病變要經過一些時間纔會縮小。
7.2 2.體部立體定向放射治療
①體位固定：保證擺位精確、重複性好。根據不同醫院的設備情況，可以採用負壓真空袋、胸部固定網，或二者聯合使用固定。
②CT定位掃描：CT掃描最好採用3～5mm層厚，掃描範圍要足夠長，包括入射線和出射線所涉及的區域。胸部腫瘤的定位掃描最好包括整個肺部以便正確地計算V20、V30等數值。CT掃描時患者應保持平穩的呼吸，或用呼吸門控、主動呼吸控制器、腹部加壓等，要和治療時保持一致。根據病變部位及病變性質可採用靜脈及胃腸造影。
③靶區確定：CT掃描的圖像通過網絡、磁帶、磁盤、掃描儀等傳送到治療計劃工作站，最好是數字圖像傳送，通過掃描儀的圖像獲取會影響圖像質量，影響靶區的確定。靶區勾畫準確性是實現精確治療的最重要步驟。
④計劃設計：爭取以90%等劑量線完全包繞靶區。採用劑量體積直方圖（DVH）來評價計劃的優劣。採用體部γ刀治療腫瘤較大或形狀不規則時，須採用多靶點照射。多靶點計劃複雜，在計劃時要注意均勻布點，將不同大小準直器進行位置和權重的合理組合。
⑤處方劑量：立體定向放射治療作爲根治手段單獨應用時處方劑量參考如下：＜3cm且位於肺、肝內小病竈，可給予較大劑量3～15Gy/次，45～56Gy/3～7次；中等大小病竈（3～6cm），通常劑量4～8Gy/次，48～60Gy/6～15次；體積較大的病竈（＞6cm），單次劑量3～6Gy/次，48～60Gy/9～15次，療中可採用縮野技術。對於鄰近脊髓、食管、主氣管、心臟等要害器官的小病竈，單次劑量也不能太大，3～6Gy/次爲宜。劑量歸一，採用加速器治療的可酌情采用90%～95%等劑量線、射野等中心處等等，採用體部γ刀治療時劑量歸一在50%等劑量線。常規放射治療加立體定向放射治療時，立體定向放射治療劑量應根據LQ公式計算出治療方案中腫瘤應達到的總生物效應（TE），並根據腫瘤部位、類型，計算出單次劑量和治療分次。立體定向放射治療可以採用連續照射和隔日照射的方法。
（2）注意事項：
①觀察和隨訪。立體定向放射治療採用低分次，大劑量治療方法，治療時間相對較短，有些病竈在放射治療後可觀察到縮小，有些病竈需要觀察1～3個月甚至更長的時間纔可見到腫瘤對放射治療的效應。
③瞭解腫瘤和重要器官受照體積和最大受照劑量。控制脊髓和心臟劑量在可接受的水平，建議對胸部病竈治療採用全肺V20來評價治療計劃。
8 注意事項
1.劑量學原則
（1）靶區應包括腫瘤臨牀竈（腫瘤區）、亞臨牀竈及腫瘤可能侵犯的範圍。
（2）必須制訂一個參考劑量線（處方劑量線），靶區周邊是靶區最低劑量點（線），靶邊界清楚時取50%～70%等劑量線，靶邊界不清楚時取80%～90%等劑量線。
（3）計劃區應與靶區相吻合。
（4）劑量歸一點，單靶點治療定在旋轉中心軸上，雙靶點治療定在兩靶點之間。
（5）靶區外不允許出現劑量熱點。
（6）最好選擇單靶點治療。
（2）每季度檢測1次CT、MRI、DSA定位框架的精度。
（3）每月校驗靶座標的精度。
（4）每週檢測加速器等中心精度和激光燈與等中心的重合精度，特別是激光的平行度。
（5）每週校正輸出劑量和射野與燈光野的符合精度。