1 概述
結節性脂膜炎（nodular panniculitis，NP）又稱特發性小葉性脂膜炎、Weber-Christian病或迴歸熱性結節性非化膿性脂膜炎（relapsing nodular nonsuppurative febrile panniculitis），以反覆發作的皮下脂肪層炎性結節或斑塊，伴發熱等全身症狀爲特徵的一種疾病。
結節性脂膜炎於1882年由Pfeifer首次報道，1952年Weber描述了本病具複發性和非化膿性的特徵，1928年Christian又強調了發熱性。以後發現有一部分病例並無發熱，國內也有類似報道。本病臨牀並非罕見，因其臨牀表現多樣化，結節性脂膜炎可發生於任何年齡，但以30～50歲婦女爲多見，女與男之比約爲2.5:1，不易被認識而常致誤診。
結節性脂膜炎尚無特效療法。纖維蛋白溶解藥、氯化奎寧、硫唑嘌呤、環磷酰胺等有一定療效。在急性炎症期或有高熱等情況下，糖皮質激素如潑尼松每天40~60mg和非甾體抗炎藥有明顯效果。
結節每隔數週或數月反覆發作，多數發作時有發熱。內臟廣泛受累的結節性脂膜炎患者可因循環衰竭、出血、敗血症和腎功能衰竭而死亡。特異性侷限性脂膜炎，整個病程6～12個月，最後痊癒。
4 別名
relapsing nodular nonsuppurative febrile panniculitis；Weber-Christian病；迴歸熱性結節性非化膿性脂膜炎
7 流行病學
結節性脂膜炎於1882年由Pfeifer首次報道，1928年Christian又強調了發熱性。1952年Weber描述了本病具複發性和非化膿性的特徵，結節性脂膜炎可發生於任何年齡，但以30～50歲婦女爲多見，女與男之比約爲2.5:1，不易被認識而常致誤診。
8 結節性脂膜炎的病因
8.1 與脂肪代謝障礙有關
有報道顯示結節性脂膜炎與脂肪過程中某些酶的異常有關，例如血清脂酶有輕度增加或在皮損中可測出具活性的胰酶和脂酶。
8.2 與變態反應有關
異常的免疫反應可由多種抗原的刺激所引起，如細菌感染、食物和藥物（如鹵素化合物、磺胺、奎寧和銻劑）等。已有報告有的病例於發病前有反覆發作的扁桃腺炎。亦有報告本病發生於空迴腸分流術後，其盲曲內有細菌大量增殖。
8.3 伴發於自身免疫病
結節性脂膜炎可與紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎或結節性多動脈炎等疾病同時存在。
8.4 其他
有的研究還發現結節性脂膜炎有α-1抗胰蛋白酶缺乏。當然這種抗胰蛋白酶的缺乏並不可能直接引起脂膜炎，但可能導致免疫學和炎症反應發生調節障礙。
9 發病機制
有人認爲成人結節性脂膜炎病例與胰腺炎、胰腺腫瘤密切相關，胰酶釋放至循環中，引起遠外脂肪組織的溶解、壞死，病損內可測得脂肪酶和澱粉酶的活性。也有脂膜炎與結締組織病並存的報道，部分可能系LE的一種異形。
結節性脂膜炎以脂肪細胞的壞死和變性爲特徵。根據病損演變，在病理學變化上可分3期：
9.1 急性炎症期
急性炎症期較短，脂肪細胞變性，有中性粒細胞、淋巴細胞以及組織細胞浸潤。嗜中性粒細胞可以很多但不形成膿腫。
9.2 巨噬細胞期
巨噬細胞期的浸潤以組織細胞爲主，除少數淋巴細胞和漿細胞外，不少組織細胞吞噬了溶解的脂肪滴而成爲泡沫細胞和噬脂性巨細胞。此時嗜中性粒細胞減少以至消失。本期有診斷價值。
9.3 纖維化期
在纖維化期，泡沫細胞減少，除淋巴細胞和一些漿細胞外，纖維母細胞增生，被成纖維細胞、淋巴細胞、漿細胞代替，最後大量膠原纖維增殖而形成纖維化。
10 結節性脂膜炎的臨牀表現
10.1 皮膚損害
皮下結節是結節性脂膜炎的主要特徵。皮損以四肢多見，主要分佈於股、臀和小腿，但前臂、軀幹和麪部也可出現。損害初發時爲皮下小結節，向上發展使皮面輕度隆起，呈現紅斑和水腫，部分則有潛於皮下，呈正常皮色；以後結節漸增大，邊界清楚，大小不一，直徑通常爲1～2cm，大者直徑可達10cm以上；一般3～4個，也可多達數十個。常對稱分佈，成批發作。結節位於皮下深部時可有輕度移動；位置表淺時，可與表麪皮膚粘連，活動度小，有觸痛和自發痛。經數週或數月後結節自行消退，消退處局部皮膚凹陷並有色素沉着，這是由於病變處脂肪發生壞死、萎縮和纖維化的結果。結節每隔數週或數月反覆發作，多數發作時有發熱，多爲弛張熱，高者可達40℃，持續1～2周後逐漸下降。除發熱，還可有乏力、食慾減退、肌肉和關節痠痛等。有10%～15%的患者無熱，僅出現皮膚結節。有的結節會液化變性，其上皮膚也被累及而發生壞死潰瘍，有黃棕色油狀液體流出，此時稱爲液化性脂膜炎（Liquefying panniculitis），被認爲是結節性脂膜炎的一種變異型，其損害主要發生於股部和下腹部，小腿伸側少見。此種類型的15%有α1抗胰蛋白酶缺缺乏。
另有一種結節性脂膜炎的變異型稱爲皮下脂質肉芽腫病（lipogranulomatosis subcutanea），即Rothmann-Makai綜合徵，這是一種特異性侷限性脂膜炎，比較罕見。主要發生於兒童及肥胖的中年女性，結節散在，消退後無萎縮和凹陷，不發熱，無全身症狀，整個病程6～12個月，最後自愈。
經數週或數月後結節自行消退，消退處局部皮膚凹陷並有色素沉着。這是由於病變處脂肪發生壞死、萎縮和纖維經的結果。結節每隔數週或數月反覆發作，多數 作發病有發熱，熱型不定，有低熱、不規則熱或高熱，高者可達40℃，呈弛張熱型，持續1—2周逐漸下降。除發熱外，還可有乏力、食慾減退、肌肉和關節痠痛等。
10.2 系統損害
結節性脂膜炎侵犯內臟器官脂肪者雖屬少見，但一旦發生，多爲系統累及，預後差。一般先有皮損，後出現內臟病變；也有少數病人先有內臟病變然後出現典型的皮膚損害。單有系統損害而無皮膚症狀時診斷較困難。內臟損害的臨牀症狀取決於受累臟器，其特徵性症狀常在損害較嚴重時才顯現出來。肝臟受累可出現右脅痛、肝大、黃疸和肝功能異常；小腸受累可有腸穿孔、脂肪痢；腸繫膜、大網膜和腹膜後脂肪組織受累可出現上腹部疼痛、腹脹和包塊等。此外，骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、腎、腎上腺、腦等均可受累，表現爲骨髓抑制而致白細胞減少、貧血和血小板減少，肺部陰影、胸痛和胸膜炎、心肌病和心包炎，脾和淋巴結腫大，蛋白尿、血尿及腎功能不全，精神障礙與意識不清等。內臟廣泛受累者可因循環衰竭、出血、敗血症和腎功能衰竭而死亡。
Winkelmann和Bowie報告了系統損害中的一種結節性脂膜炎的變異型，稱爲組織細胞吞噬性脂膜炎（cytophagic histiocytic panniculitis，CHP），是一種良性組織細胞增生性疾病，其特徵是全身觸痛性多發性皮下結節伴高熱、肝脾腫大、全血細胞減少、出凝血異常。本病病情危重，呈進行性加劇，病人的出血性死亡與瀰漫性血管內凝血和肝功能衰竭有關。組織病理的特點爲“豆袋細胞”，即組織細胞吞噬紅細胞等其他血細胞後形成的特殊結構。本病與結節性血管炎的區別在於其有異常的出血性素質和在骨髓、淋巴結、肝、脾、漿膜組織和皮下脂肪中出現衆多的組織細胞。
12 實驗室檢查
12.1 常規檢查
血沉增快、貧血和白細胞減少、嗜酸細胞相對增多。伴胰腺疾病者，急性期血、尿澱粉酶升高，血清脂酶升高。此外，尚有免疫球蛋白升高，血清補體降低，淋巴細胞轉化率降低。
12.2 病理檢查
病理檢查有助於結節性脂膜炎的確診。早期皮損，脂肪組織內有大量炎性細胞浸潤、伴局竈性脂肪壞死。中期有組織細胞浸潤，有肉芽腫形成和繼發性血管炎症性變化。後期由小葉間隔的成纖維細胞增生，形成膠原，替代殘留脂肪組織，最後完全纖維化。
15 鑑別診斷
15.1 結節性紅斑
結節性紅斑好發於春秋季，結節多數分佈於小腿伸側，對稱性，不破潰，3～4周後自行消退，消退處局部無凹陷萎縮。無內臟損害，全身症狀輕微，組織病理示脂肪小葉間隔的炎症。
15.2 Sweet綜合徵
Sweet綜合徵的皮損爲好發於顏面、頸等部位的暗紅色水腫性斑塊或結節，境界清楚，表面尤其邊緣有假水皰狀粗大顆粒，觸之堅硬，有觸痛。外周血白細胞增高，特別是中性粒細胞增多，組織病理示真皮上、中部瀰漫性或圍管狀的中性粒細胞爲主的浸潤，並有核碎裂。
15.3 胰腺炎或胰腺癌發生的皮下結節性脂肪壞死症
胰腺炎或胰腺癌發生的皮下結節性脂肪壞死症的臨牀症狀與結節性脂膜炎相似，但組織象顯示脂肪細胞壞死更爲嚴重，且伴有厚而模糊的細胞壁和無核的影細胞存在。可找到原發病變的依據。
15.4 皮下脂膜炎性T細胞淋巴瘤
皮下脂膜炎性T細胞淋巴瘤（SPTCL）爲一惡性程度很高的T細胞淋巴瘤，表現爲非特異皮下結節，伴高熱，臨牀經過兇險，短期（多在1年內）死亡。組織學上以腫瘤細胞（CD45RO陽性）浸潤脂肪小葉之間及大量豆袋細胞（CD68陽性）爲特徵，病變定位於皮下組織，皮膚以外的淋巴結、肝、脾等臟器均不受累。近年來隨着對皮下脂膜炎性T細胞淋巴瘤（SPTCL）認識的逐步深入，有學者提出那些反覆發熱、不能自愈甚至死亡的結節性脂膜炎病例，可能就是皮下脂膜炎性T細胞淋巴瘤（SPTCL）。
15.5 硬紅斑
結節暗紅色，位於小腿屈側中下部，破潰後形成穿鑿性潰瘍。組織病理系結核性內芽腫。
15.6 皮下脂質肉芽腫病
皮下脂質肉芽腫病的結節消退後無萎縮性凹陷遺留。無全身症狀，有自愈傾向。
15.7 其他
16 結節性脂膜炎的治療
結節性脂膜炎尚無特效療法。纖維蛋白溶解藥、氯化奎寧、硫唑嘌呤、環磷酰胺等有一定療效。在急性炎症期或有高熱等情況下，糖皮質激素如潑尼松每天40～60mg和非甾體抗炎藥有明顯效果。
16.1 一般治療
如發現結節性脂膜炎患者有感染病竈或過敏原存在，應及時去除之。
16.2 藥物治療
16.2.1 （1）皮質類固醇
皮質類固醇對結節性脂膜炎有明顯療效，尤其是對控制發熱等急性發作期症狀效果好。開始時劑量較大，以能否控制發熱作爲劑量標準，如潑尼松30～60mg/d，待發熱等症狀控制後再緩慢減量。
16.2.2 （2）細胞毒藥物
細胞毒藥物對於嚴重的或用皮質類固醇無效的結節性脂膜炎病例，可加用細胞毒藥物或與皮質類固醇聯合治療。常用的有環鱗酰胺4mg/（kg•d）或甲氨蝶呤20mg/m2。
近年來報道用環孢素治療漸增多，其機制爲選擇性抑制T細胞IL-2基因的轉錄，從而抑制T細胞功能；還能抑制巨噬細胞吞噬功能。在應用皮質類固醇無效或伴有糖尿病不等使用皮質類固醇禁忌證時可考慮使用，對組織細胞吞噬性脂膜炎（CHP）患者可作爲首選藥物。用法爲開始時環孢素 3～5mg/（kg·d），分2次服，2周後逐漸減量，減至最小有效量作爲維持量，維持治療4個月左右。小劑量環孢素〔2～3mg/（kg·d）〕與小劑量皮質類固醇（潑尼松10～20mg/d）聯合治療能達到既提高療效又減少藥物毒副作用的效果。
16.2.3 （3）抗瘧藥
氯喹0.25g/d或羥氯喹0.2～0.4g/d。在結節性脂膜炎病情趨於穩定、皮質類固醇減量時加用可預防病情反覆和減少皮質類固醇用量。
16.2.4 （4）非類固醇類解熱鎮痛藥
16.2.5 （5）飽和碘化鉀
有學者建議用飽和碘化鉀，劑量從每天1滴漸增至每天3次，每次5滴，最後可用至每天3次，每次30滴。
16.2.6 （6）其他
針對相關器官的損害採取相應的對症治療。對於內臟損害嚴重，尤其是組織細胞吞噬性脂膜炎（CHP）患者，加強支持治療。出血嚴重可補充相應凝血因子的濃縮製劑，輸新鮮血漿、全血或血小板懸液等；大劑量靜脈滴注人血丙種球蛋白（IVIG）對組織細胞吞噬性脂膜炎（CHP）的治療有幫助。