1 拼音
G B Z 7 7 — 2 0 1 9 zhí yè xìng jí xìng huà xué wù zhòng dú xìng duō qì guān gōng néng zhàng ài zōng hé zhēng de zhěn duàn
3 基本信息
ICS 13.100
C 60
中華人民共和國國家職業衛生標準GBZ 77—2019《職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙綜合徵的診斷》（Diagnosis of occupational acute toxic multiple organ dysfunction syndrome caused by chemicals）由中華人民共和國國家衛生健康委員會於2019年01月30日《關於發佈〈職業性接觸性皮炎的診斷〉等5項強制性國家職業衛生標準的通告》（國衛通〔2019〕5號）發佈，自2019年07月01日起實施。本標準代替 GBZ 77-2002。
4 發佈通知
關於發佈《職業性接觸性皮炎的診斷》等5項強制性國家職業衛生標準的通告
國衛通〔2019〕5號
現發佈《職業性接觸性皮炎的診斷》等5項強制性國家職業衛生標準，編號和名稱如下：
GBZ 20—2019 職業性接觸性皮炎的診斷（代替GBZ 20—2002）
GBZ 41—2019 職業性中暑的診斷（代替GBZ 41—2002）；
GBZ 57—2019 職業性哮喘的診斷（代替GBZ 57—2008）；
GBZ 77—2019 職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙綜合徵的診斷（代替GBZ 77—2002）；
上述標準自2019年 7 月1 日起施行，GBZ 20—2002、GBZ 41—2002、GBZ 57—2008、GBZ 77—2002同時廢止。
特此通告。
國家衛生健康委員會
2019年1月30日
5 前言
本標準第4章爲強制性的，其他爲推薦性的。
根據《中華人民共和國職業病防治法》制定本標準。
本標準按照GB/T 1.1-2009給出的規則起草。
本標準代替GBZ 77-2002《職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙綜合徵診斷標準》。
與 GBZ 77-2002相比，主要修改內容如下：
——修改了規範性引用文件；
——刪除了診斷原則，調整爲診斷依據；
——調整了處理原則的內容；
——修改了正確使用本標準的說明。
——增減了附錄 B 中常見致中毒性多器官功能障礙綜合徵的化學物種類。
本標準起草單位：上海市化工職業病防治院、山西醫科大學第二醫院、同濟大學附屬上海市肺科醫院（上海市職業病防治院）、復旦大學附屬華山醫院、山東省職業衛生與職業病防治研究院、復旦大學附屬金山醫院、青島市職業病防治院。
本標準主要起草人：翁雪梅、張雪濤、穆進軍、張巡淼、萬偉國、閆永建、王潔、侯強、黃簡抒、黃滬濤、張華、張紅宇、李思惠。
6 標準正文
職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙綜合徵的診斷
6.1 1 範圍
本標準規定了職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙綜合徵的診斷和處理原則。
本標準適用於職業性急性化學物中毒所致的多器官功能障礙綜合徵的診斷和處理。
6.2 2 規範性引用文件
下列文件對於本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用於本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用於本文件。
GB/T 16180 勞動能力鑑定 職工工傷與職業病致殘等級
GBZ 71 職業性急性化學物中毒的診斷 總則
GBZ 74 職業性急性化學物中毒性心臟病診斷標準
GBZ 79 職業性急性中毒性腎病的診斷
6.3 3 診斷依據
3.5 排除非職業因素引起的多器官功能障礙綜合徵。
6.4 4 器官功能障礙的判定
6.4.1 4.1 總則
職業性急性化學物中毒病程中，可出現多器官功能障礙。根據器官功能障礙的程度，分爲功能不全和功能衰竭。
6.4.2 4.2 心血管功能障礙
具備下列一項者：
a) 平均動脈壓(MAP)≤8 kPa(60 mmHg)，≥6.65 kPa(50 mmHg)，≥4 h；
b) 新發的心律失常：多源性室性期前收縮、成對室性期前收縮、Q-T 間期延長、R on T 型室性期前收縮、莫氏Ⅱ度房室傳導阻滯、陣發性室性心動過速、心房撲動或顫動等之一者；
c) 肌酸激酶同工酶（CK-MB）達到或超過正常參考值 5 倍,伴 LDH、AST 等酶活性相應增高（見 GBZ74）；
d) 心電圖出現明顯的缺血性改變（見 GBZ 74）；
e) B 型鈉尿肽（BNP）＞500 ng/L。
具備下列一項者：
a) MAP＜6.65 kPa(50 mmHg)；
c) 心室顫動、心室停搏、Ⅲ度房室傳導阻滯、尖端扭轉型室性心動過速之一者（見 GBZ 74）；
d) 心電圖呈心肌梗死樣改變，並伴有肌鈣蛋白升高至少超過 99 參考值上限；
e) BNP＞1000 ng/L。
6.4.3 4.3 呼吸功能障礙
4.3.1 呼吸功能不全
具備下列二項者：
a) 吸入空氣時，Pa02＜9.31kPa(70 mmHg)；
b) 呼吸頻數＞28 次/min；
c) Pa02/Fi02≤39.9kPa(300 mmHg)；
d) 胸部Ｘ射線示兩肺浸潤陰影,但範圍＜3/4。
4.3.2 呼吸功能衰竭
具備下列一項者：
a) Pa02/Fi02≤26.6 kPa(200 mmHg)；
b) 兩肺野病變範圍≥3/4；
c) 吸入空氣時，Pa02＜8 kPa(60 mmHg)；
d) 急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)（見 GBZ 73）。
6.4.4 4.4 腎功能障礙
4.4.1 腎功能不全
具備下列一項者：
a) 尿比重＜1.012 或尿滲透壓＜350 mOsm/kg·H20，並有尿鈉（UNA) ＞40 mmol/L 或濾過鈉排泄率（FENa)＞2, 持續時間超過 48 h（見 GBZ 79）；
b) 48 h 內血清肌酐（Scr)升高 1 倍以上；或 Scr 已超過 177 µmol/L(20mg/L)，48 h 內升高幅度達到 26.4 µmol/L(3 mg/L)（見 GBZ 79）；
c) 尿量持續＜0.5 mL/(kg·h)達 12 h（見 GBZ 79）；
d) 二維超聲動態監測發現腎臟進行性增大，腎皮質回聲增強；彩色多普勒超聲顯示腎臟各級動脈阻力指數增高（見 GBZ 79）。
4.4.2 腎功能衰竭
具備下列一項者：
a) 48 h 內 Scr 升高 2 倍以上；或 Scr 已經高達 353.3 µmol/L(40 mg/L)，48 h 內升高幅度超過44.2 µmol/L(5 mg/L)（見 GBZ 79）；
b) 尿量持續＜0.3 mL/(kg·h)達 24 h，或無尿持續 12 h 以上（見 GBZ 79）；
c) 血清鉀（SK)持續＞6.0 mmol/L。
6.4.5 4.5 肝功能障礙
4.5.1 肝功能不全
具備下列一項者：
a) 血清總膽紅素（STB）≥51.3 µmol/L（見 GBZ 59）；
b) 血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）或膽汁酸超過正常值 2 倍以上。
4.5.2 肝功能衰竭
具備下列一項者：
a) 肝性腦病（見 GBZ 59）；
b) 血清總膽紅素（STB）≥102.0 umol/L；或每日上升≥17.1 umol/L；
c) 凝血酶原活動度（PTA）＜40 %或國際標準比率（INR）≥1.5。
6.4.6 4.6 腦功能障礙
4.6.1 腦功能不全
具備下列一項者：
a) 中度意識障礙（見 GBZ 76）；
c) 明顯精神症狀，如定向障礙、幻覺、妄想、精神運動性興奮或攻擊行爲（見 GBZ 76）。
4.6.2 腦功能衰竭
具備下列一項者：
a) 重度意識障礙（見 GBZ 76）；
b) 癲癇持續狀態（見 GBZ 76）；
c) 腦死亡。
6.4.7 4.7 胃腸功能障礙
4.7.1 胃腸功能不全
具備下列一項者：
b) 糞便潛血試驗陽性。
4.7.2 胃腸功能衰竭
具備下列一項者：
6.4.8 4.8 血液功能障礙
具備下列一項者：
a) 血小板計數＜50×109/L，並有出血傾向。或 WBC＜3.5×109/L；
b) 血清凝血酶原時間（PT）或凝血酶時間（TT）比正常參考值延長＞3s，纖維蛋白原 2 g/L〜4 g/L；
c) 輕度溶血性貧血（見 GBZ 75）；
d) 高鐵血紅蛋白＞30 （見 GBZ 75）。
具備下列一項者：
a) 彌散性血管內凝血（DIC）；
b) 血 WBC＜2.0×109/L 或 ＞30×109/L；
c) 重度溶血性貧血（見 GBZ 75）；
6.5 5 處理原則
6.5.1 5.1 治療原則
5.1.1 病因治療：按 GBZ 71 及各化學物中毒診斷標準中的治療原則治療急性中毒。
5.1.2 重視潛伏期的處理，對具有高危因素及重症病人及時進行監護，早期識別多器官功能障礙的發生和控制其進展。
5.1.3 對已發生多器官功能不全或衰竭者，按其 GBZ 71 及相應系統的標準和各學科的治療原則處理。
6.5.2 5.2 其他處理
如需勞動能力鑑定，按GB/T 16180處理。
6.6 6 正確使用本標準的說明
參見附錄A。
6.7 7 常見致急性中毒性多器官功能障礙的化學物及其易損器官
參見附錄B。
7 附錄A（資料性附錄）正確使用本標準的說明
A.1 凡能引起靶器官損害或對機體造成重大打擊的各種化學物引起的較嚴重的中毒均有可能導致多器官功能障礙的發生。
A.2 職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙，可分爲原發性(單相速發性)和繼發性(雙相遲發性)。原發性多器官功能障礙是化學物直接作用的結果，故出現較早，全身炎症反應(SIRS)可以不甚顯著；繼發性多器官功能障礙是由化學物先引起SIRS，在SIRS基礎上再造成遠隔器官功能障礙, 在化學物中毒發生以後有一段病情平穩的緩解期。
A.3 多器官功能障礙是各種原因均可引起的臨牀綜合徵。診斷職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙綜合徵應排除嚴重感染、大面積燒傷、創傷、急性腦血管病等誘因引起的多器官功能障礙。
A.4 本標準將各器官功能障礙的嚴重程度分爲功能不全和功能衰竭兩級，功能不全的標準與各系統“職業性急性化學物中毒診斷”中的中度中毒有關指標相近，功能衰竭的指標與重度中毒的指標相近。
A.5 心血管功能障礙的判定說明：心血管功能障礙在職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙中並不少見，常見心肌損害、心律失常、心力衰竭或心源性休克等。具體可參見GBZ 74。心律失常以心電圖或動態心電圖作爲主要檢查手段；心肌損害、缺血及心肌梗死、心力衰竭等應結合臨牀症狀、體徵、心電圖和心肌酶學檢查、心臟超聲、肌鈣蛋白等綜合評判。平均動脈壓(MAP)可按（收縮壓+舒張壓×2）÷3計算。BNP是目前判定心力衰竭及其嚴重程度的客觀生物學指標,已經被歐洲心臟協會（ESC)、美國心臟協會（ACC）和美國臨牀生化科學院（NACB）納入心衰診斷的“金標準”，故將其列爲診斷指標中。
A.6 呼吸功能需從通氣、換氣、灌注、彌散等方面評價，故選擇呼吸頻率、Pa02、Pa02/Fi02 和胸部X線表現等爲主要觀察指標。具體可參見GBZ 73。
A.7 目前常用的腎臟功能指標主要有：血清肌酐、尿滲透壓（Uosm)、尿鈉、濾過鈉排泄率、腎臟影像學和病理學檢查等。近年國際腎臟病學界正式推出的以 48h爲觀察時限、比較血清肌酐和尿量變化的急性腎損傷判斷方法，更有助於早期發現腎功能的損害。具體可參見GBZ 79。
A.8 急性肝功能障礙在職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙中常見，由於短期內接觸較大量化學物，導致肝臟合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生障礙或失代償，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病等爲主要表現的臨牀綜合徵。實驗室檢查主要選擇血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素、凝血酶原活動度等作爲診斷指標, 具體可參見GBZ 59。
A.9 腦損傷主要以意識障礙的程度、精神障礙的類型，顱內壓增高的表現以及抽搐的情況綜合判定。意識障礙的分類及分級判定基準參見GBZ 76。對於患者一過性昏迷，在分級時應結合其臨牀表現來判定是否屬於腦功能衰竭。
A.10 胃腸功能障礙的判定主要根據臨牀表現、嘔吐物、大便潛血試驗、纖維內窺鏡等以觀察消化道黏膜潰瘍出血的情況。腸梗阻等可用物理檢查、超聲波、X射線及實驗室檢驗指標等加以判定。
A.11 職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙的血液功能障礙主要表現爲凝血機能障礙、中毒性溶血性貧血、中毒性高鐵血紅蛋白症等，凝血障礙和纖溶指標主要選擇血小板、凝血酶原時間、凝血酶時間及纖維蛋白原等，對血液系統的其它損害的判定指標選擇白細胞、高鐵血紅蛋白等。其他參見GBZ 75。
A.12 急性化學物中毒性多器官功能障礙的治療，首先應按不同化學物中毒的解毒和救治原則積極治療原發病，並採用對症和器官支持等綜合性治療的方法，重在預防。
A.13 職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙診斷結論的書寫規範示例：職業性急性某化學物（XX）中毒所致多器官功能障礙[（胃腸功能衰竭）、呼吸功能（不全）、腎功能（不全）]。
10 標準解讀
《職業性急性化學物中毒性多器官功能障礙綜合徵診斷標準》（GBZ77-2002）於2002年正式頒佈執行，此標準完善了急性化學物中毒診斷標準的統一體系，並且在重症中毒者的診斷治療起到重要指導作用，取得了積極有效的診治效果。近十餘年來，隨着臨牀各學科的進展，病例報道的積累和國內外相關標準的更新和建立，特別是近年來，職業性急性化學物中毒診斷標準（總則）系統陸續修訂，爲避免各診斷標準之間的衝突矛盾，有必要對原標準進行修訂。此次修訂有助於提高臨牀醫師對急性中毒性多器官功能障礙認識及重視，從而早期診斷、早期干預，減少多器官功能障礙的發生，減少傷殘和死亡率，在職業病防治中具有重要作用。
本次標準修訂在2002版基礎上，參照了《職業病診斷與鑑定管理辦法》的診斷原則，並參考《職業性急性化學物中毒的診斷（總則）》（GBZ71-2013）、《職業性急性化學物中毒性血液系統疾病診斷標準》（GBZ 75-2010）、《職業性急性化學物中毒性腎病的診斷》（GBZ 79-2013）、《職業性中毒性肝病診斷標準》（GBZ 59-2010）、《職業性急性化學物中毒性呼吸系統疾病診斷標準》（GBZ 73-2009）、《職業性急性化學物中毒性心臟病診斷標準》（GBZ 74-2009）、《職業性急性化學物中毒性神經系統診斷標準》（GBZ76-2002），修改了各器官功能障礙的診斷指標。同時以職業病診斷實踐爲基礎，結合了臨牀各學科的新技術新進展。