3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
原發性高血壓臨牀路徑（2017年縣醫院適用版）
4.1 一、原發性高血壓臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲原發性高血壓（ICD-10：I10xx11）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《中國高血壓防治指南（2010年版）》、《內科學（第八版）》（葛均波 徐永健主編，人民衛生出版社）、美國高血壓指南（JNC8）及歐洲動脈高血壓管理指（ESH/ESC）。
1. 高血壓的定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg爲單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低於140/90mmHg，也診斷爲高血壓。規範的血壓測定方法及合格的血壓計是診斷高血壓的前提。
2.根據血壓升高水平，又進一步將高血壓分爲1級、2級和3級（見表1）。
類別 | 收縮壓（mmHg） | 舒張壓（mmHg） | |
正常血壓 | ＜120 | 和 | ＜80 |
正常高值血壓 | 120-139 | 和（或） | 80-89 |
≥140 | 和（或） | ≥90 | |
1級高血壓（輕度） | 140-159 | 和（或） | 90-99 |
2級高血壓（中度） | 160-179 | 和（或） | 100-109 |
3級高血壓（重度） | ≥180 | 和（或） | ≥110 |
單純收縮期高血壓 | ≥140 | 和 | ＜90 |
注：當收縮壓和舒張壓分屬於不同級別時，以較高的級別爲準。
3.尋找心血管危險因素、靶器官損害以及相關臨牀情況，按心血管風險分層（見表2）：
其他危險因素和病史 | 血壓水平 | ||
1 級高血壓 SBP140-159mmHg 或DBP90-99mmHg | 2 級高血壓 SBP160-179mmHg 或DBP100-109mmHg | 3 級高血壓 SBP≥180mmHg 或DBP≥110mmHg | |
0個 | 低危 | 中危 | 高危 |
1-2個其他危險因素 | 中危 | 中危 | 很高危 |
≧3個其他危險因素或靶器官損害 | 高危 | 高危 | 很高危 |
臨牀併發症或合併糖尿病 | 很高危 | 很高危 | 很高危 |
危險因素：年齡男性＞55歲、女性＞65歲、吸菸、血脂異常、早發心血管疾病家族史、肥胖；靶器官損害指左心室肥厚、頸動脈增厚或斑塊、腎功能受損；臨牀疾患指心臟病、腦血管病、腎臟病、周圍血管病、視網膜病變、糖尿病；
4.除外各種繼發性高血壓。
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1. 第一診斷爲原發性高血壓（ICD-10：I10xx11），3級高血壓或需要住院的1-2級高血壓患者。
2.除外兒童青少年高血壓、妊娠高血壓及嚴重臨牀情況如不穩定型心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主動脈夾層等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-10天。
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
（2）常規血生化檢查：血生化（鉀、鈉、鈣、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、肌酐）；估算的肌酐清除率或腎小球濾過率；
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
餐後2h血糖、糖化血紅蛋白或口服糖耐量試驗（當空腹血糖>6.1mmol 時測定）、同型半胱氨酸、高敏C反應蛋白、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用於尿常規檢查蛋白陽性者）；24 小時動態血壓監測（ABPM）、頸動脈超聲、眼底、脈搏波傳導速度（PWV）以及踝臂血壓指數（ABI）等、腎和腎動脈CT或超聲。對有合併症的高血壓患者，進行相應的腦功能、心功能和腎功能檢查。
4.1.6 （六）治療方案的選擇
1.非藥物治療（生活方式干預）：對於所有高血壓患者，減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重；減少脂肪攝入；戒菸限酒；增加運動；減輕精神壓力，保持心態平衡，規律及充足的睡眠。
（1）降壓藥物應用基本原則：小劑量開始，優化選擇長效製劑、聯合用藥和個體化。
（2）常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和b受體阻滯劑五類。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用於某些高血壓人羣。
（3）降壓藥物的聯合應用：2級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨牀疾患的人羣，往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物，以及由上述藥物組成的固定配比複方製劑。如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。
3.調脂治療：首先應強調治療性生活方式改變，當嚴格實施治療性生活方式3-4 月後，血脂水平不能達到目標值，則考慮藥物治療，根據血脂異常的類型選擇藥物種類，膽固醇升高爲主的患者首選他汀類藥物。
4.抗血小板治療：高血壓伴糖尿病、心血管高風險者可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進行一級預防。高血壓伴缺血性心血管疾病可用小劑量阿司匹林（75mg～100mg/d）進行二級預防。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
無。
4.1.8 （八）手術日。
無。
4.1.9 （九）術後恢復。
無。
4.1.10 （十）出院標準。
2.症狀改善。
3.無其他需要繼續住院的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
3.治療過程中病情加重，需要轉科或延長住院時間。
4.2 二、原發性高血壓臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲原發性高血壓（ICD-10：I10xx11）
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標準住院日 7-10 天
時間 | 住院第１天 | 住院第２天 | 住院第３天 |
診 療 工 作 | □ 完成病史採集與體格檢查 □ 上級醫師查房：危險性分層，靶器官損害和治療效果評估，制訂診療方案 □ 完成病歷書寫 □ 完善常規檢查 □ 與繼發性高血壓相鑑別 | □ 完成病歷、病程記錄、上級醫師查房記錄 | □ 繼續和調整藥物治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 高血壓常規護理 □ 一級護理或二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測（必要時） □ 根據血壓水平和危險分層、併發症及合併疾病酌情加用降壓藥物 □ 阿司匹林（酌情） □ 調脂治療：他汀類藥物（酌情） 臨時醫囑： □ 血常規、血糖、肝功能、腎功能、電解質、血脂四項、尿酸、尿常規 □ 超聲心動圖 □ 眼底檢查 | 長期醫囑： □ 高血壓常規護理 □ 二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 持續心電監測（必要時） □ 降壓藥物 □ 阿司匹林（酌情） □ 調脂治療：他汀類藥物（酌情） 臨時醫囑： □ ABI或PWV（選做） | 長期醫囑： □ 高血壓常規護理 □ 二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 降壓藥物 □ 阿司匹林（酌情） □ 調脂治療：他汀類藥物（酌情） 臨時醫囑： □ 實驗室檢查異常指標複查 |
護理工作 | □ 入院宣教和疾病防治教育 □ 完成病人心理和生活護理 □ 安排各項檢查時間 □ 完成日常護理工作 | □ 配合醫療工作 □ 生活與心理護理 | □ 生活與心理護理 □ 一級及二級預防宣教 |
□無□有，原因： | □無□有，原因： | □無□有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-6天 | 住院第7-9天 | 住院第8-10天 （出院日） |
診 療 工 作 | □ 確定下一步治療方案 □ 完成上級醫師查房記錄 | □ 完成上級醫師查房記錄 □ 治療效果、預後和出院評估 □ 確定患者是否可以出院 □ 康復和宣教 | 如果患者可以出院： □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 將“出院總結”交給患者 □ 如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續治療 □ 一級與二級預防的方案 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 高血壓護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 阿司匹林（酌情） □ 調脂治療：他汀類藥物（酌情） 臨時醫囑： □ □ □ □ □ | 長期醫囑： □ 高血壓護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽低脂飲食 □ 降壓藥物 □ 阿司匹林（酌情） □ 調脂治療：他汀類藥物（酌情） 臨時醫囑： □ | 出院醫囑： □ 低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒菸） □ 出院帶藥（根據情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等 □ 定期複查 □ |
護理工作 | □ 心理與生活護理 □ 一級及二級預防教育 | □ 心理與生活護理 □ 一級及二級預防教育 □ 出院準備指導 | □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事項 □ 出院指導 |
□無□有，原因： | □無□有，原因： | □無□有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
