2 基本信息
《先天性肌性斜頸臨牀路徑（2010年版）》由衛生部於2010年11月30日《衛生部辦公廳關於印發小兒外科專業12個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2010〕189號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕189號
根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》的有關要求，我部繼續推進臨牀路徑管理試點工作，組織有關專家研究制定了先天性腸旋轉不良、甲狀舌管囊腫或鰓源性囊腫、先天性膽管擴張症、急性化膿性闌尾炎、發育性髖脫位（2歲以上）、先天性馬蹄內翻足、梅克爾憩室、腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水、腎母細胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）、先天性肛門直腸畸形（中低位）、先天性肌性斜頸和隱睾（睾丸可觸及）等小兒外科12個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792200、68792730
二○一○年十一月三十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、先天性肌性斜頸臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲先天性肌性斜頸（ICD–10：Q68.001）。
用對象：行胸鎖乳突肌切斷鬆解術（ICD-9-CM-3：83.19）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。
1.臨牀表現：頭頸歪斜、生後2周左右頸部包塊。
2.體格檢查：頭向患側歪斜、下頜轉向健側、患側胸鎖乳突肌明顯增粗攣縮或觸及條索感。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-小兒外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《小兒外科學》（施誠仁等主編，人民衛生出版社，2009年，第4版）。
用對象：行胸鎖乳突肌切斷鬆解術（ICD-9-CM-3：83.19）。
4.1.4 （四）標準住院日爲5–7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：Q68.001先天性肌性斜頸疾病編碼。
2.患兒大於1歲。
3.當患兒合併其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）2天。
1.必需的檢查項目：
（3）感染性疾病篩查；
（4）心電圖；
（5）胸片。
2.根據患者情況可選擇的檢查項目：頸椎平片、頸部B超超聲、CT。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥（推薦用藥及劑量）。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3天。
2.手術方式：胸鎖乳突肌切斷鬆解術。
3.手術內置物：無。
5.輸血：無。
4.1.9 （九）術後住院恢復2–4天。
1.必須複查的檢查項目：無。
2.術後用藥：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號），選擇廣譜抗菌藥物抗生素1次。
4.1.10 （十）出院標準。
2.無術後併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.如術中出現血管或神經損傷、可能要輸血，術後住院時間需要延長。
2.存在其他原因所致斜頸。
4.2 二、先天性肌性斜頸臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲先天性肌性斜頸（ICD-10：Q68.001）
行胸鎖乳突肌切斷鬆解術（ICD-9-CM-3：83.19）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：5–7天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第 3天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史以及體格檢查 □ 上級醫生查房 □ 初步診斷和治療方案 □ 完善術前檢查 | □ 上級醫生查房，術前評估 □ 決定手術方案 □ 完成上級醫生查房錄等 □ 向患兒家屬交代圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、輸血同意書、自費用品同意書等。 □ 完成各項術前準備 | □ 手術 □ 向患兒家屬交代手術過 程情況以及術後注意事 項 □ 完成手術記錄 □ 上級醫生查房 □ 患兒一般狀態，手術切 口是否有滲血等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規 □ 肝、腎功能 □ 感染性疾病篩查 □ 心電圖 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 術晨補液 □ 術前麻醉科用藥 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 □ 全麻下行胸鎖乳突肌切 斷鬆解術 臨時醫囑： □ 靜脈補液 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教，介紹醫護人員、 □ 入院護理評估 □ 執行術前檢查 | □ 等待檢查結果 □ 家屬溝通 □ 做好術前準備 □ 提醒家屬患兒術前禁食水 □ 做好家屬術前的心理護理 | □ 監護患兒生命體徵及呼 吸情況 □ 術後護理 補液 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第 4天 （術後第1天） | 住院第5天 （術後第2天） | 住院第6–7天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫生查房 □ 完成常規病程記錄 □ 觀察患兒術後一般情況 □ 切口情況 □ 必要時術後應用支具或石膏固定 | □ 上級醫生查房 □ 完成常規病程記錄 □ 依據情況進行選擇性換藥 | □ 上級醫生查房，進行手術 以及傷口評估，確定有無手術併發症和傷口癒合不良的情況，明確是否出院 □ 完成住院志、病案首頁、 出院小結等。 □ 向家屬交代複診時間 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 鎮痛等對症治療 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 複查血常規 □ 鎮痛等對症治療 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 出院醫囑： □ 根據傷口癒合情況，預約 換藥拆線的時間 □ 隨診 |
主要 護理 工作 | □ 監護患兒生命體徵及呼吸 情況 □ 術後護理 □ 支具或者石膏護理 | □ 注意患兒一般情況 □ 術後護理 □ 支具或者石膏護理 | □ 指導家屬辦理出院手續 □ 出院宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
