5 概述
胸鎖乳突肌下端切斷術用於先天性斜頸的治療。先天性斜頸可分爲先天性骨性斜頸及肌性斜頸(圖3.21.2.2.1.1-0-1,3.21.2.2.1.1-0-2)。前者較少見、後者多見。對於先天性肌性斜頸的發病原因目前仍不清楚,但難產時,頸部被過度牽拉者爲最常見。多見於右側。往往在病人出生的2周內可觸到胸鎖乳突肌中下部硬性包塊,在2個月內達最大範圍,然後在1年內減小或消失。若不消失,肌肉將永久纖維化並收縮,而造成斜頸。
在生長發育年齡期,任何先天性斜頸均會加重。如早期不予矯正,患側面部發育緩慢,形成顏面和頭顱逐漸變形,兩側不對稱。長期未治時,則頸部的其他肌肉也相繼發生相應的攣縮,頸椎亦將逐漸發生形態和結構上的改變,這種晚期的肌性斜頸,即使把攣縮的胸鎖乳突肌矯正,也很難恢復顏面的正常形態,同時還須同時進行顏面畸形矯正術。因此,對於先天性肌性斜頸早期治療是極爲重要的。在嬰兒期,只能用非手術治療促進局部腫塊早期消散,防止肌纖維攣縮。如局部熱敷、按摩,臥位固定及手法扳正等。Ling認爲,由於在1歲以內,病變的演變還未停止,手術後很容易發生瘢痕與深層組織連接,因而他主張手術的最佳年齡是1~4歲。但大多數學者認爲在12歲以內手術效果都差不多,因爲顏面部和頭顱不對稱可以在生長年齡內得到矯正。
有幾種手術可以鬆解攣縮的胸鎖乳突肌:①經皮下切斷胸鎖乳突肌的鎖骨附着部,此種方法有一定危險性,易損傷附近的血管和神經,故極少用;②胸鎖乳突肌切除術,只適用於年齡較大,畸形較重的病人,手術後療效亦不佳;③胸鎖乳突肌胸骨和鎖骨部肌腱切斷術,手術簡單,效果較好,較常用;④胸鎖乳突肌雙極鬆解術,適用於較大兒童;⑤胸鎖乳突肌Z成形術,適用於較大兒童或其他手術失敗者。
6 適應症
胸鎖乳突肌下端切斷術適用於1歲以上肌性斜頸,經非手術治療無效者。
10 手術步驟
10.1 1.切口與顯露
在患側胸鎖關節和鎖骨內上方1cm處,做長約5cm與鎖骨平行的切口。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌,在頸闊肌下進行分離並向上下牽開,顯露胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭部(圖3.21.2.2.1.1-3)。
10.2 2.切斷肌肉及後鞘
縱行切開胸鎖乳突肌前鞘,用手指或彎血管鉗緊貼肌肉深面進行分離,直至將胸鎖乳突肌下端後面充分遊離爲止,一般遊離的寬度以1~2橫指爲宜,將胸鎖乳突肌深面充分遊離後,用一長彎血管鉗,從該肌下部外側,將肌肉挑起,於鎖骨上2cm處橫行切斷胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭。將胸鎖乳突肌遠側端提起,檢查周圍鬆解是否徹底,特別是肌鞘、頸深筋膜及血管鞘,如有攣縮也應同時予以切斷,直至將頭部轉向對側時,深部沒有任何緊張的條索爲止。爲避免肌肉切斷後的兩斷端粘連在一起,還應將其近端切除2~3cm。
10.3 3.切斷胸鎖孔突肌的上部肌腱
如經上述處理仍不能過度矯正時則同時切斷該肌的上部肌腱。在外耳道下緣與乳突部的平面做一小弧形切口(圖3.21.2.2.1.1-4)。沿切口方向切開皮膚、皮下組織,用骨膜剝離器自乳突分離胸鎖乳突肌止點。
10.4 4.縫合切口外固定
11 術中注意要點
1.要充分顯露胸鎖乳突肌,切斷要徹底,除胸鎖乳突肌外,任何條索狀組織都必須小心切除,直至將頭部轉向對側時深部沒有任何緊張的條索爲止。
2.有時切斷胸鎖乳突肌及其他攣縮的軟組織後,頭頸部仍不能達到過度矯正的位置,這是由於斜方肌及其筋膜已發生短縮,因此,須將下端切口外端向外延長少許,再切斷斜方肌前面的筋膜或該肌的一部分,將會獲得較好的療效。
3.注意保護胸鎖乳突肌附近的血管和神經。在切斷胸鎖乳突肌下端時注意勿損傷其下面的頸動、靜脈及鎖骨下動靜脈(圖3.21.2.2.1.1-5)。在切斷胸鎖乳突肌上端時切勿在乳突尖之下切斷該肌,以免損傷面神經及副神經,在剝離止點時還要注意避免頸外動脈的耳後動脈及枕動脈的損傷(圖3.21.2.2.1.1-6)。