3 病理生理特點
3.1 病人的特點
1、可見於任何年齡。先天性疾患多見於小兒；骨關節病和骨折多見於老年人。
2、患運動器官疾病者，術前常有臥牀病史，因臥牀引起的合併症較多，如肺部感染、深血栓形成、血液流變學改變等。
3、疾病對器官功能的影響：如脊柱側凸畸形可致胸廓發育障礙，導致限制性肺功能障礙。
4、術前藥物治療的影響：
（2）抗凝治療可引起凝血機制障礙。
3.2 手術的特點
1、手術體位較複雜：頸椎和肩部手術多取頭高位；髖關節手術多取側臥位；脊柱手術多取俯臥位。應特別注意：
（1）確保呼吸道通暢，防止氣管導管扭折、脫出。在體位改變前後應常規檢查導管位置。
（2）當手術部位高於右心房時，都有發生空氣栓塞的危險。遠端缺血或血栓形成；外周神經過伸或受壓而引起術後神經麻痹；眼部軟組織受壓引起的視網膜損傷。
2、手術失血較多，尤其是骨面滲血或椎管內出血很難控制，應有充分估計和準備。
3、止血帶的應用：
（1）止血帶對生理的影響；
③鬆開時可出現一過性代謝性酸中毒，外周血管阻力降低及血容量相對不足，有可能發生循環功能失代償。
（2）上肢止血帶應放在中、上1/3處，下肢應晝靠近腹股溝部。
（3）充氣壓力：上肢以高於動脈收縮壓6.67kpa(50mmhg)爲宜，下肢高13.3kpa(100mmhg)爲宜。
（4）充氣持續時間：上肢一次不超過1小時，下肢不超過1.5小時。必要時可鬆開10-15分鐘後再充氣，以免發生神經併發症或肌球蛋白血癥。
（1）誘發電位：將一電極放置在腓總或脛後神經乾的周圍，另一電極放置在顱頂部。刺激神經乾的脈衝通過脊髓到達大腦皮層後顯示出波形。如果波形幅度降低七週期延長，表示脊髓有損害。
（2）喚醒試驗：在手術期間通過減淺麻醉，讓病人在基本清醒狀態下能按指令活動。先讓病人雙手握拳，再動雙足。如活動良好，表示無脊髓損傷。
4 麻醉處理原則
4.1 麻醉方法的選擇
1、上肢手術：
（1）多數能在臂叢神經阻滯下完成。肘部以下手術選用腋入法，上臂或肩部手術選用鎖骨上法或肌間溝法。
（2）對於手術時間較長、或雙上肢同時手術、或上肢顯微外科手術，可選用連續硬外阻滯。在c7-t1或t1-2間隙穿刺置管，操作要穩，用藥濃度宜低、量宜小，避免發生嚴重的呼吸或循環的抑制。
2、下肢及腰椎手術：
（1）腰麻：具有起效快、鎮痛完善、肌松良好的優點但麻醉維持時間有限。
（2）連續硬膜外阻滯：與全麻相比，具有減少失血量、降低深血栓和肺栓塞的發生率的優點。
3、對於手術時間長，手術複雜及創傷大，或破壞性手術，宜在全麻下施行。頸胸椎手術，術中呼吸管理困難或呼吸道異常者，應選用全麻。氣管插管困難者，可採取清醒插管法，或藉助纖維光導喉鏡引導插管。
4.2 麻醉管理
1、脂肪栓塞：
（2）脂肪從骨髓釋放，使血液中游離脂肪酸增加，並累及肺和腦血管。
（3）臨牀表現爲急性呼吸和中樞神經功能的障礙；突然呼吸困難，肺間質水腫及低氧血癥；意識障礙，昏迷。
2、肺栓塞：
（1）主要原因爲下肢深血栓脫落。
（2）臨牀表現：劇烈胸痛、咳嗽，有的咯血；；血壓突然降低、心率減慢，甚至心跳驟停；呼吸窘迫、低氧血癥，早期paco2可升高和etco2短暫降低。
（3）治療：呼吸綜合治療以糾正低氧血癥；改善心功能，增加心輸出量。
（1）當骨粘合劑充填並將假體置入後1-10分鐘，約有5%的病人發生血壓明顯降低，甚至心跳驟停。
（2）病因：
①與液態或氣態單體的吸收有關。單體有擴張血管和直接心肌抑帛作用。
5 常見手術的麻醉處理
5.1 股骨頸骨折內固定術的麻醉
1、特點：
（2）因創傷引起的血腫、局部水腫及入量不足，是導致術前低血容量的主要原因；
（3）對創傷的應激反應可引起血液流變學的改變，血液多呈高凝狀態。
2、注意事項：
（1）多主張在連續硬膜外阻滯下手術，鎮痛好，失血量少，並減少術後深血栓的發生率。全麻術後發生低氧血癥及肺部併發症者較多。
（2）對術前的體液不足及術中失血量的估計較困難，麻醉期間易發生低血壓，應及時補充容量。必要時監測cvp、hct及尿量。
（3）術前血液高凝狀態是引起血栓形成和肺栓塞的重要原因，術中應行適當血液稀釋，避免過多輸入全血。
5.2 全髖關節置換術的麻醉
1、特點：
（2）多爲老年人，且常合併周身疾病。
（3）長期服用呈其它藥物者，有可能發生腎上腺皮質功能低下或其它藥物相互作用。
（4）合併類風溼性關節炎或強直性脊柱炎者，可增加麻醉穿刺或氣管內插管的困難。
2、注意事項：
（1）多主張在椎管內麻醉下手術。可減少術中失血量、術後深炎及低氧血癥的發生率。
（2）對失血和麻醉的能力差，容易發生低血壓，因此應注意補充血容量。
（3）對椎管內麻醉禁忌或肺功能障礙者，應選用全麻。全麻有利於呼吸功能的維持，必要時術後可行機械通氣。
（4）加強循環功能監測：應常規監測ecg、spo2、血壓和尿量；必要時應監測直接動脈壓、cvp和動脈血氣分析。
5.3 脊柱側凸畸形矯正術的麻醉
1、特點：
（1）可發生於任何年齡，但小兒多見。
（3）可能合併有其它先天性疾患。
2、注意事項：
（1）術前正確評價心肺功能，應檢查胸部x片、肺功能及動脈血氣分析。病程長、有慢性缺氧者，可繼發肺心病和肺動脈高壓症。
（3）在俯臥位手術時，應特別注意體位對心肺功能的影響，確保呼吸道通暢。
（4）術中進行喚醒試驗者，麻醉不宜太深，多用n2o-o2複合麻醉性鎮痛藥和短效肌松藥維持麻醉。以四聯刺激監測肌松時，以出現2-3個波形爲宜。不宜用任何拮抗或催醒藥。
5.4 椎管狹窄椎板切除減壓術的麻醉
1、特點：
（1）手術時常取俯臥位，而手術部位高於其它部位，因而對呼吸和循環的影響較大，且有發生空氣栓塞的危險。
（2）頸椎病變使頭部活動受限，氣管內插管較困難；腰椎病變也可能給椎管內麻醉的穿刺帶來困難。
2、注意事項：
（1）腰椎手術常可在輕比重腰麻下施行，具有作用快、效果好、對生理影響小的優點。作用時間不夠時可由術者在直視下注藥，追加藥量爲首次量的1/3－1/2。但對於年老體衰或體胖者，難以耐受俯臥位對生理的影響，宜選用全麻。
（2）頸椎手術一般在全麻下施行。頭部活動受限者可行清醒插管，以免加重脊髓或脊神經的損傷。術中要求麻醉平穩，維持頭部穩定，避免病人移動。
（3）俯臥位時應確保呼吸道通暢，防止導管扭折、脫出或滑入。在體位變更前後均應檢查導管位置。
（4）在頭高位時，血壓不宜維持過低，以免發生腦供血不足。防治空氣栓塞（見神經外科手術的麻醉）。
5.5 四肢顯微外科手術的麻醉
1、特點：
（1）手術時間長，操作精細，要求麻醉平穩、鎮痛完善。
（2）斷肢再植者多爲創傷病人，有的合併多處創傷，因而應注意對全身的檢查和處理。
（3）術中常用抗凝藥。
2、注意事項：
（1）大多數可在阻滯麻醉下手術，尤其是連續硬膜外阻滯，還可用於術後鎮痛和防止吻合血管痙攣。對於手術範圍廣泛、複合傷及不能合作者，宜選用全麻。
（2）避免發生低血壓，可行適當血液稀釋以降低血液粘稠度，有利於修復組織的血運。