6 疾病概述
結節病(sarcoidosis)又稱肉樣瘤病，是一種原因未明的慢性肉芽腫病，可侵犯全身多個器官，以肺和淋巴結發病率最高。約5%的結節病患者侵犯神經系統，出現神經系統損害的表現,稱爲神經系統結節病(neurosarcoidosis)。
7 疾病描述
結節病(sarcoidosis)又稱肉樣瘤病，是一種原因未明的慢性肉芽腫病，可侵犯全身多個器官，以肺和淋巴結發病率最高。約5%的結節病患者侵犯神經系統，出現神經系統損害的表現,稱爲神經系統結節病(neurosarcoidosis)。神經系統結節病可以反覆發作，據統計約1/3 的患者病程中可有反覆，非複發性神經系統結節病約佔68%。
8 症狀體徵
多呈緩慢起病，神經系統損害症狀的輕重與結節性肉芽腫是否活動、病變部位和範圍有關。
1.腦部損害 神經系統結節病主要累及腦膜、腦膜旁、腦實質、下丘腦及垂體等。腦膜損害者，以慢性腦膜炎表現爲主，患者表現有頭痛、嘔吐、頸項強直或伴癲癇發作，顱底蛛網膜受累者，可有多數腦神經損害，腦膜受累者常伴有下丘腦、垂體的損害，可有尿崩症、自主神經功能紊亂及血泌乳素水平異常等表現。腦實質的損害也比較常見，以腦室周圍及室管膜受累爲主，表現爲單個或多個結節性肉芽腫，患者常有頭痛、嘔吐、視盤水腫、偏癱、偏盲、失語，多發性肉芽腫損害可引起癡呆，室管膜受累常出現腦積水。以顱內腫瘤的形式發病者較少，可表現類似於腦膜瘤和膠質瘤。也可有腦幹、小腦的損害。神經系統結節病患者出現卒中樣表現十分罕見，少數報道有TIA 發作、完全性缺血性卒中及血管炎性顱內出血的表現。許多尸解後發現本病患者存在腦血管的肉芽腫性血管炎，臨牀卻沒有卒中的表現，相反地表現爲緩慢進行性的瀰漫性腦病，如頭痛、意識障礙、癲癇、癡呆等。
2.脊髓損害 較少見。神經系統結節病的脊髓損害多呈亞急性或慢性病變，以局部肉芽腫浸潤及局部佔位表現爲多見，臨牀表現爲腰痛、腿痛、無力、感覺減退或缺失、截癱、大小便障礙等。脊髓MRI 對脊髓損害的診斷具有較高價值。
3.周圍神經損害 在神經系統結節病患者中，脊神經受累最常見，高達6%～18%，可在無全身結節病表現的情況下出現。臨牀呈急性、亞急性或反覆發作性。可表現爲單神經炎、多發性神經根病變(polyradiculopathy)、Guillain-Barre綜合徵、對稱性多發性神經病(symmetric polyneuropathy)等。腦神經損害以面神經受損多見，可表現爲周圍性面癱、聽力障礙、視力障礙及眼球運動障礙等。
4.肌肉系統損害 有報道本病肌肉損害的特徵是肉芽腫性多發性肌炎的徵象。臨牀可無症狀，或表現爲肌肉無力、肌萎縮、肌痛、肌肉結節存在，以軀幹肌、肢體近端肌肉損害爲主，肌電圖檢查有助於發現肌肉損害的亞臨牀證據。
10 病理生理
結節病性肉芽腫最易侵犯基底部軟腦膜，使其增厚，失去透明性，呈褐色，上有小的斑塊。鏡檢：腦膜血管周圍可見均勻分佈的多發性非乾酪性肉芽腫或肉芽腫性血管炎，炎症可累及腦膜動脈、靜脈、基底動脈及其分支的外膜，較少侵犯血管中層。內膜完整。腦實質的損害多位於幕上，呈佔位性病變，病竈可以是單個或多個，與周圍組織的界限不清，少數可有包膜。侵犯脊髓時，脊髓外觀可正常、萎縮或類似髓內腫瘤，鏡檢：硬脊膜、蛛網膜、軟脊膜、灰質及白質均可有肉芽腫浸潤，常伴有側索和後索脫髓鞘改變。周圍神經損害時主要在神經外膜與神經周圍間隙的小血管有較小的多發性肉芽腫，可伴有軸突變性和脫髓鞘改變。累及肌肉時，可見肌內膜和肌束膜有肉芽腫浸潤，疾病早期肌纖維可不受侵犯，以後可發生廣泛性肌纖維間隙浸潤，肌纖維變性被結締組織代替。神經系統結節病的組織學改變與其他器官受侵犯時一樣，系非乾酪性類上皮肉芽腫，主要由類上皮樣細胞組成，並伴有多核巨細胞和少量淋巴細胞，巨細胞內偶見星狀體或舒曼(Schaumann)小體等包涵體。無乾酪壞死，抗酸染色陰性，鍍銀染色可見結節內及周圍有較豐富的網狀纖維。
11 診斷檢查
診斷：神經系統結節病若在全身結節病的基礎上出現，一般診斷不難。若爲結節病的惟一表現或結節病性肉芽腫首先侵犯神經系統時，常引起誤診。如出現有原因不明的中樞神經、周圍神經與肌肉系統損害以及內分泌功能障礙等症狀時，又無其他原因可以解釋，特別是年輕成人患者，臨牀應高度懷疑有神經系統結節病的可能，如有皮膚、淋巴結、肺的結節病史，更應考慮此病的可能。應進行腰穿檢查CSF，以及MRI、CT、67Ga 掃描和血清血管緊張素Ⅰ轉換酶的測定。腦膜和腦組織以及周圍神經的活檢病理是診斷本病的重要依據。
實驗室檢查：
1.腰穿CSF 檢查 常顯示異常，白細胞數明顯增多，以淋巴細胞爲主，蛋白含量增高，約20%患者有CSF 糖含量降低。CSF 中IgG 指數有時可增高，可以有或無寡克隆帶。多數CSF 中血管緊張素Ⅰ轉換酶(serum angiotensin convertingenzyme，SACE)增高。
2.血清血管緊張素Ⅰ轉換酶增高明顯，對神經系統結節病的診斷、判斷其活動性均有較高的價值，但它並不是本病所特有的，其他疾病如多發性硬化、Guillain-Barre 綜合徵、白塞病、神經系統變性病等也可增高，但不如神經系統結節病明顯。
其他輔助檢查：
1.肌電圖 可發現周圍神經損害的改變，大多數顯示有輕～中度的感覺、運動傳導速度降低，混合肌肉動作電位和感覺神經動作電位的波幅可正常或輕至中度降低。
2.腦血管造影大多正常，僅偶爾有血管炎的表現。腦CT 常表現有病變區密度的輕度增高，經造影劑強化後，病變呈均一強化，周圍可出現水腫帶。MRI 對神經系統結節病的診斷具有較高敏感性，可顯示腦室周圍白質有T2 加權的高信號變化，T1 加權像呈多種信號混雜。有腦膜病變時，強化掃描可發現腦膜強化。
3.放射性核素67 鎵(67Ga)掃描 對結節病診斷價值較高，可早期發現肺部病竈，有學者認爲67Ga 掃描與血清血管緊張素Ⅰ轉換酶兩者的結合對結節病的診斷準確率爲80%～90%。
13 治療方案
絕大多數神經系統結節病患者可經較長時間的腎上腺皮質激素治療而獲緩解。Gripshover 等(1997)提出平均潑尼松治療的療程達60 個月。對中樞神經系統病損呈慢性進行性加重或反覆發作者，可加用環磷酰胺類藥物或全腦低劑量放射治療。病情的反覆和復發常見於腦積水患者、或潑尼松劑量過小及療程過短的患者。目前推薦環孢素4～6mg/(kg?d)與潑尼松合用，潑尼松的劑量減爲原劑量的30%～50%，可獲良好控制，且減少了激素的副作用。