7 概述
腎位於腰部脊柱兩旁，腹後壁腹膜的後方，緊貼於腹後壁。右腎因肝右葉的影響，比左腎約低1～2cm。腎的位置可因體型、性別和年齡而異，年齡越小，位置越低，新生兒腎的下極可達髂嵴水平。
腎臟的後上部與膈肌相鄰，並借膈肌和胸膜腔的肋膈竇及第11、12肋相鄰。進行腎臟手術時，應注意避免損傷胸膜造成氣胸。兩腎上端都有腎上腺覆蓋。腎的前方左右不同，右腎上部貼肝右葉，下部與結腸右曲相鄰，內側緣與十二指腸降部緊鄰，無腹膜相隔。右腎靜脈短，右腎內側與下腔靜脈相鄰。右側腎臟手術時應注意避免損傷下腔靜脈及十二指腸。左腎上部與胃底及脾相鄰，中部前方有胰尾橫過，下部與空腸及結腸左曲相鄰（圖12.21.5-0-1～12.21.5-0-3）。
經腰部切口進行腎臟手術，須瞭解腰背筋膜及其周圍的解剖關係。腰背筋膜分淺、深兩層，淺層較厚，覆蓋骶棘肌的淺面，其後方爲下後鋸肌和背闊肌；深層位於骶棘肌深面，腰方肌淺面，其上部增厚，形成腰肋韌帶，剪斷後可使第12肋活動度增加，便於顯露腎臟。腰肋韌帶的深部有胸膜反折，靠內側切開腰肋韌帶時須注意勿傷及胸膜。腰背筋膜深、淺兩層在骶棘肌外側融合，形成腹橫肌和腹內斜肌的肌腱。
8 關於腎結核
腎結核的發病率在男性泌尿生殖系結核病中佔首位，而其原發病竈幾乎都在肺部。根據國內外統計資料表明，20～40歲發病者佔70.9%～83.1%。腎結核爲血源性感染，因而雙側同時感染機會較多，但在病情發展過程中，一側病變可能表現嚴重，而對側病變發展緩慢。如果病人機體抵抗力降低，病情迅速發展，可能表現爲雙側病變，約佔10%。大多數病人對側輕度病變能自行癒合，所見之腎結核爲單側性。其左右側發病率幾乎相等。而病變損害多傾向於腎臟的 兩極。早期爲結核結節，與其他組織結核病變並無差異，此種結節中央部分常發生乾酪樣壞死，周圍爲結核性肉芽組織。病竈90%在腎皮質，且逐漸擴大、融合，進一步發展，在腎乳頭處破潰，進而蔓延到腎盂、腎盞粘膜。通過腎盞、腎盂向遠處擴展，或者細菌經由腎臟淋巴管擴散到腎臟其他部分或全部腎臟，即爲臨牀腎結核。病變進展過程中，如果病人抗結核免疫力較強，即成纖維化或伴鈣鹽沉着。如果成爲乾酪樣變，潰瘍形成則遺留結核性空洞，這種空洞可能爲局竈性（圖7.2.5.2-0-1A、B）。也可蔓及全腎成爲結核性膿腎。由於結核尿的污染，輸尿管粘膜、粘膜下層或輸尿管全層發生浸潤潰瘍及纖維化；病變累及輸尿管局部，則腔內粗糙不平，管腔粗細不勻，波及輸尿管全程則成爲1條僵直的索條，管腔可能被阻塞，加速腎臟破壞。倘若腎臟完全被毀壞，無尿分泌，此時亦無結核菌進入膀胱，這種腎臟大多有鈣化區域，或充滿乾酪樣物質。此謂“自家腎截除”。病變蔓延到膀胱，初期引起粘膜充血水腫，結核結節或潰瘍。臨牀上出現明顯的尿頻尿急、尿痛和血尿。如果病變進一步侵及肌層，造成組織纖維化，膀胱失去伸縮力，容量減少，形成膀胱攣縮。重則穿透膀胱壁，形成膀胱陰道瘻或膀胱直腸瘻。膀胱結核性病變可累及健側輸尿管口，導致腎和輸尿管積水，重則發生腎功能損害。
腎結核的臨牀表現以尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及腰痛爲主。確診主要依據尿液的結核菌檢查、膀胱鏡檢查及腎盂造影等（圖7.2.5.2-0-2～7.2.5.2-0-5）。腎結核的內科治療主要是應用抗結核藥物，其用藥原則是聯合運用，持續足夠療程。多選用異煙肼、鏈黴素對氨基水楊酸，其療效好，毒性小，近年來，由於利福平（rifampicin）、乙胺丁醇（ethambutol）療效較高，毒性較小也被列入首選藥物。療程一般在12個月以內，即應用利福平及乙胺丁醇的兩期療法（開始強化階段，隨後鞏固階段），早期小型病變常能治癒，即使較大病竈，有時也能起到穩定病情的作用，作爲術前準備。腎結核的手術治療是清除病竈和縮短治療時間。根據病變範圍、器官受累毀壞程度施行腎結核病竈清除術、腎部分切除術、腎切除術、腎及輸尿管全切術、對側腎積水手術治療及攣縮膀胱的手術治療等。近年來，腎結核的發病率有增多趨勢，應該引起足夠的重視。
9 適應證
1.侷限於一極或一個腎盞，而腎盞的漏斗管狹窄，不可能自行排出的腎結石。
4.侷限於一極的腎盞結核，只有在應用抗結核藥物治療1～2年無效後，或應用藥物治療期間發生抗藥性或不能耐受，以及病竈轉變爲密閉時，才考慮作腎部分切除術。
11 術前準備
3.這一類手術的失血量有時可超過一般腎切除術，因此備血量應在1000ml左右。
4.近年來常用腎局部降溫法延長腎血運阻斷時間，手術時間由30分鐘延長至1～2小時，而不致引起腎實質損害，有利於進行復雜手術，避免全身降溫時引起的心室纖維性顫動和凝血機理紊亂等。採用此法時，術前應備數千毫升冰冷至0～7℃的生理鹽水。
13 手術步驟
2.顯露 一般採用經第11肋間顯露途徑。
4.腎血管的分離和控制 仔細分離腎門處的脂肪組織，顯露腎動脈與腎靜脈。用心耳鉗輕輕暫時夾住腎蒂血管，最好單夾腎動脈，控制出血[圖1-1]。
5.腎部分切除 在腎包膜下注射0.25%普魯卡因，使腎包膜隆起，然後在腎極邊緣橫行切開腎包膜並向兩旁剝離，顯露需切除的平面。平切有病變的腎臟。在腎盂旁可遇較大的時間血管，需用蚊式止血鉗一一鉗夾、結紮[圖1-2、3]。
6.引流、縫合 沖洗腎盂後，用普通細腸線縫合腎盂腎盞的斷緣[圖1-4]。開放夾住腎蒂血管的心耳鉗，如有出血，應隨即再夾住，並將出血點縫扎止血[圖1-5]。斷面滲血可用止血粉，明膠海綿或病人的脂肪填於腎實質斷面壓迫止血。待移去心耳鉗不再有活動出血後，將兩側剝離的腎包膜重疊縫合於腎斷面上[圖1-6]。將餘腎放回原位，並將腎包膜與附近腰肌縫合做腎固定術，以防腎扭轉。腎斷面附近置香菸引流。
15 術中注意事項
1.腎蒂血管阻斷時間不應超過30～40分鐘，以免造成腎損害。但也可利用腎局部降溫法，延長阻斷時間至2小時以內。方法是將腎臟顯露後放入0℃～7℃的生理鹽水中浸泡數分鐘，等腎皮質溫度降至20℃左右後撤去鹽水，阻斷腎動脈。
2.爲防止形成尿漏，術前必須通過腎盂明確腎盂連接部有無梗阻；術中應該防止在腎盂內凝結血塊，並在縫合腎盂、腎盞壁之前先予清除；腎盂壁應儘早縫合。
3.爲了防止出血，必須在斷面徹底止血，觀察證明可靠後纔可移去腎蒂心耳鉗。
4.假雙腎施行半腎切除時，因兩腎的血管和輸尿管可以是分別的，也可以來自一個總幹，分離腎臟後必須辨認清楚，以免損傷健半腎的血管和輸尿管。
5.當一側腎臟已被切除或不存在，而又需爲另一側腎臟施行腎部分切除術時，應儘量多保留腎組織，至少需保留僅存腎的3/5，才能維持腎功能。
6.術前與術中必須準確地判斷腎切除平面 腎盂造影常不能顯示病變範圍，必須在術中探查，始可確定。如結核病竈未完全切除，則可能導致結核復發或尿瘻。更不可過於廣泛切除，以損失尚可保存的腎組織，也有可能損傷腎動脈後段分支而引起大塊腎組織缺血，造成腎功能完全喪失，這對孤立腎或雙腎結核採用此術式時，極爲重要。腎部分切除術的切口及手術完成後示意圖（圖7.2.5.2-1，7.2.5.2-2）。
7.腎結核病變常使腎盞受累，腎盞漏斗部瘢痕收縮，其擴張積膿的腎盞，使腎實質變形，腎盂牽拉變位，影響了鄰近其他組腎盞引流導致積水。當將患部切除減壓後，常可恢復無病變腎盞的引流。當腎上極結核病竈切除後，注意剪除殘留的腎乳頭，並於盞頸部縫合關閉，以免形成尿瘻（圖7.2.5.2-3～7.2.5.2-5）。
