6 概述
腎結核的發病率在男性泌尿生殖系結核病中佔首位，而其原發病竈幾乎都在肺部。根據國內外統計資料表明，20～40歲發病者佔70.9%～83.1%。腎結核爲血源性感染，因而雙側同時感染機會較多，但在病情發展過程中，一側病變可能表現嚴重，而對側病變發展緩慢。如果病人機體抵抗力降低，病情迅速發展，可能表現爲雙側病變，約佔10%。大多數病人對側輕度病變能自行癒合，所見之腎結核爲單側性。其左右側發病率幾乎相等。而病變損害多傾向於腎臟的 兩極。早期爲結核結節，與其他組織結核病變並無差異，此種結節中央部分常發生乾酪樣壞死，周圍爲結核性肉芽組織。病竈90%在腎皮質，且逐漸擴大、融合，進一步發展，在腎乳頭處破潰，進而蔓延到腎盂、腎盞粘膜。通過腎盞、腎盂向遠處擴展，或者細菌經由腎臟淋巴管擴散到腎臟其他部分或全部腎臟，即爲臨牀腎結核。病變進展過程中，如果病人抗結核免疫力較強，即成纖維化或伴鈣鹽沉着。如果成爲乾酪樣變，潰瘍形成則遺留結核性空洞，這種空洞可能爲局竈性（圖7.2.5.1-0-1A、B）。也可蔓及全腎成爲結核性膿腎。由於結核尿的污染，輸尿管粘膜、粘膜下層或輸尿管全層發生浸潤潰瘍及纖維化；病變累及輸尿管局部，則腔內粗糙不平，管腔粗細不勻，波及輸尿管全程則成爲1條僵直的索條，管腔可能被阻塞，加速腎臟破壞。倘若腎臟完全被毀壞，無尿分泌，此時亦無結核菌進入膀胱，這種腎臟大多有鈣化區域，或充滿乾酪樣物質。此謂“自家腎截除”。病變蔓延到膀胱，初期引起粘膜充血水腫，結核結節或潰瘍。臨牀上出現明顯的尿頻尿急、尿痛和血尿。如果病變進一步侵及肌層，造成組織纖維化，膀胱失去伸縮力，容量減少，形成膀胱攣縮。重則穿透膀胱壁，形成膀胱陰道瘻或膀胱直腸瘻。膀胱結核性病變可累及健側輸尿管口，導致腎和輸尿管積水，重則發生腎功能損害。
腎結核的臨牀表現以尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及腰痛爲主。確診主要依據尿液的結核菌檢查、膀胱鏡檢查及腎盂造影等（圖7.2.5.1-0-2～7.2.5.1-0-5）。腎結核的內科治療主要是應用抗結核藥物，其用藥原則是聯合運用，持續足夠療程。多選用異煙肼、鏈黴素對氨基水楊酸，其療效好，毒性小，近年來，由於利福平（rifampicin）、乙胺丁醇（ethambutol）療效較高，毒性較小也被列入首選藥物。療程一般在12個月以內，即應用利福平及乙胺丁醇的兩期療法（開始強化階段，隨後鞏固階段），早期小型病變常能治癒，即使較大病竈，有時也能起到穩定病情的作用，作爲術前準備。腎結核的手術治療是清除病竈和縮短治療時間。根據病變範圍、器官受累毀壞程度施行腎結核病竈清除術、腎部分切除術、腎切除術、腎及輸尿管全切術、對側腎積水手術治療及攣縮膀胱的手術治療等。近年來，腎結核的發病率有增多趨勢，應該引起足夠的重視。
9 術前準備
抗結核藥物治療不得少於3個月。至少2種藥物或3種藥物聯合應用。平均劑量是：利福平600mg（8～10mg/kg），異煙肼400mg（5～8mg/kg），乙胺丁醇1600mg（25mg/kg），或鏈黴素0.5g，每日2次，亦可採用早晨1次給藥法。
11 手術步驟
1.切口 採用腰部斜切口或第11肋間切口，逐層切開，顯露腎臟。
2.顯露病變區域 如果膿腫部位的腎周圍粘連較重，應小心分離。腎臟其他部位不必過多暴露，周圍填以紗布保護。然後用注射器穿刺抽出膿液，當膿腔塌陷後，即能顯示結核病竈範圍（圖7.2.5.1-1）。
3.膿腫去頂 以鑷子提起膿腔頂部，沿正常腎實質的邊緣將膿腫頂部剪除（圖7.2.5.1-2），使膿腔完全敞開，用溼鹽水紗布輕輕拭擦膿腔壁，除去所有乾酪樣物質，露出膿腔的纖維內壁。
4.縫合膿腔邊緣 膿腔頂部切除後，將膿腔創緣用4號腸線做連續鎖邊或間斷褥式縫合（圖7.2.5.1-3），使殘腔敞開爲盤形。膿腔底部滲血可用熱鹽水紗布壓迫止血。將鏈黴素粉1g撒入病竈內，並以帶血管的腎周脂肪組織填塞殘腔，縫扎固定。
12 術中注意要點
2.膿腔底部切勿粗暴地搔抓，否則會招致難以控制的創面滲血，重則甚至穿破腎盞。一旦發生，可首先用壓迫止血，或撒佈止血粉。如果需要縫合止血時，縫針切勿穿透已閉塞的腎盞漏斗部。
3.一旦發現漏尿現象，除做局部縫合外，並可置以橡皮管引流。
13 術後處理
1.使用3種抗結核藥物，用藥時限可達1～2年。