5 疾病描述
近年來，除了尿酸鈉、焦磷酸鈣和鹼性磷酸鈣晶體外，在病理標本或關節液中還發現其他種類的晶體沉積，包括草酸鹽、脂質晶體、蛋白質晶體等。其中有的也可引起類似關節炎的症狀，有的具有潛在的致病性，而有的甚至還未找到與之相對應的病症。所有的這些新發現都應歸功於McCarty 和Hollander 在20世紀60 年代所發展的偏振光顯微鏡技術，正是由於他們的傑出貢獻才使當今關節滑液的偏振光顯微鏡檢查，成爲一些醫院或實驗室中有關關節病的常規檢查項目。在這裏我們將介紹這些少見的晶體沉着所導致的疾病及其臨牀表現。
6 症狀體徵
1.草酸鹽晶體關節病 草酸鹽晶體在關節內的沉積可導致多種關節的急慢性病變，其中最常累及的是膝關節和手關節，而其他關節，如腕、踝、足關節和腱鞘、關節囊的病變也屢有報道。因腎衰而採用血液透析或腹膜透析來治療的患者還可發生椎間盤的草酸鹽沉積，後者往往導致椎間盤的破壞和退行性變。草酸鹽晶體在其他組織內的沉積還可導致出現以下後果：由於供血不足所導致的局部壞死、心肌病變或心臟傳導阻滯，皮下沉積所出現的粟粒樣結節，周圍神經病變以及再生障礙性貧血。
2.糖皮質激素沉積引起的醫源性關節炎 糖皮質激素沉積引起的醫源性關節炎,即使是對激素局部治療十分敏感的骨關節炎的患者，現在發現在激素注入後的短時間內關節液中也會發生炎性細胞的數目增高和吞噬功能增強的現象。這種激素沉積所致的炎症很容易與局部操作所導致的感染炎症區分開來，前者常發生在注射後的8h 以內，而後者則需要1 天或更長的時間才能出現明顯的症狀。糖皮質激素沉積導致的關節炎症所持續的時間也較短，其症狀可隨着激素顆粒的溶解而逐漸緩解，而溶解所釋放出的激素本身也可抑制炎症的進一步發展。
3.脂質晶體關節炎 臨牀上常以單關節炎起病。膝關節爲最常受累的關節，其次爲腕關節，多關節炎的病例偶有報道。本病的確診需要在偏振光顯微鏡下進行關節液的檢查，關節液的白細胞計數在(10～40)×109/L，以中性粒細胞爲主。典型的脂質液晶微球直徑約2～20μm，由於雙折射現象可在微球中發現1 個等臂十字狀的陰影，如果視野中僅有少量的微球存在，通常並無多大臨牀意義，但若在細胞內外都發現有大量的液晶微球，則可結合臨牀症狀給出進一步診斷。有人試圖用脂質晶體沉積來解釋Ⅱ型和Ⅳ型高脂蛋白血癥與關節炎和腱鞘炎之間的關係，Schumacher 和Michael 在1989 年報道了在1 例高膽固醇血癥合併跟腱炎患者的肌腱中，有正性雙折射性的桿狀晶體的沉積。而非雙折射性的中性脂滴的局部沉着則要常見得多，在創傷後、淋巴管阻塞和胰腺疾病患者的相應部位都可找到，只是偶爾見於Ⅳ型高脂蛋白血癥，有時還可在這些脂滴中發現一些負性雙折射性的針狀脂質晶體沉積。這些脂質晶體和高脂蛋白血癥以及關節炎的微妙關係有待於人們的進一步研究。
4.蛋白質晶體 Langlands 等在1980 年詳細報道了1 例IgG 冷沉澱副蛋白疾病的患者，由於關節內沉積有大量的副蛋白而繼發慢性侵蝕性多關節炎，此例患者的滑液中白細胞數爲30×109/L，其中90%爲中性粒細胞，在沉積的蛋白質晶體周圍有慢性炎症反應。以後又有其他的報道證實了這一情況，並發現冷沉澱球蛋白和單克隆免疫球蛋白不只沉積於關節內，在機體的其他部分也有沉積。當這些蛋白在血管內結晶時就可導致血管的栓塞。
5.異物反應 許多因外傷，特別是穿刺傷而進入關節的異物都可導致該關節的急慢性炎症，這些異物進入關節後常被滑液組織包裹起來並沉積在關節腔壁上，一般用抽取關節液的方法很難將其去除，甚至關節液的常規檢查都是陰性的，必要時只能應用關節鏡或關節手術以明確診斷和進一步治療。由於在影像學上許多異物都對X 線基本透明，在術前行關節的磁共振檢查可能對手術有一定幫助。在顯微鏡下，關節內異物及其導致的炎症反應形式多樣，各有不同。一些植物的枝刺可以引起劇烈的炎症反應，在局部聚集大量的白細胞和纖維素，這些聚集竈在偏振光下顯得特別的突出。而玻璃纖維顆粒和海膽皮刺上的碳酸鈣晶體都具有雙折射性質。
7 疾病病因
在臨牀上發現或懷疑一個新的晶體與某一組臨牀症狀有關，就會有相應的基礎研究來鑑定該晶體的化學組成、空間結構及其可能存在的發病機制。目前已經建立了較爲完善的晶體性關節病的體外研究方法和動物模型，例如，晶體經常被注射至大鼠的關節腔內、胸膜腔內或腹膜腔內，在局部造成一個類似於滑膜炎症的微環境來研究晶體與炎症之間的關係。而將細胞與晶體及一些趨化因子一起在體外培養也曾一度成爲時尚。在這些試驗中發現有些晶體並不誘導急性炎症的發生，相反卻與一些慢性炎性細胞相互作用而具有遠期持久的致炎作用。
1.草酸鹽晶體關節病 腎衰被認爲是該病的初始病因。至今爲止，草酸鹽晶體的沉積僅發現於重度腎功能衰竭患者的關節液內，並且腎衰被認爲是本病的初始病因，有時即使已經發現在關節或骨組織中有晶體沉積的現象，臨牀醫師也更願意在腎衰的診斷確立以後，再做出本病的診斷。近來繼發於類風溼關節炎引起的腎臟澱粉樣變而導致的關節內草酸鹽晶體沉積也引起了人們的重視。此外，有報道發現小腸切除術後或一些腸道疾病的患者體內也可發生草酸鹽沉積，但沉積的部位並不位於關節，也不會導致關節的病變。1990 年Louthrenoo 等還報道了1 例因足部感染黑麴黴而在局部發生草酸鹽晶體沉積的病例。最近還發現維生素C 有潛在的加快草酸鹽晶體沉積的危險性，因爲維生素C 在體內代謝過程中可產生草酸。
2.皮質激素沉積引起的醫源性關節炎 早在1951 年，臨牀上剛剛開始應用關節腔內或關節囊內注射糖皮質激素治療包括結晶性關節炎在內的關節疾病時，人們就發現在注射後的幾小時內關節炎的症狀往往加重或稍轉後又再度復發。
3.脂質晶體關節病 目前脂質作爲風溼病的一個致病因子還有一定的爭議，但它的確與一些臨牀症狀有關，如膽固醇晶體就參與了類風溼結節的形成，在一些志願者的皮下注射脂質晶體同樣也能誘發局部的炎症反應。
4.蛋白質晶體關節病 IgG 冷沉澱副蛋白和單克隆免疫球蛋白沉積於關節內，或機體的其他部位也有沉積時，這些蛋白在關節內的沉積可誘發局部的炎症，在血管內結晶時就可導致血管的栓塞。
5.異物反應 人工關節材料聚甲基丙烯酸甲酯(PMlMA)及其衍生物，自然物質嵌入人體內，的確能夠引起炎症反應或異物反應。
8 病理生理
基礎研究在探索諸如膽固醇、脂質液晶和類膽紅素發病機制時還有更廣泛的意義。一些研究結果表明，膽固醇在關節內沉積可激活補體系統，這一機制可能在血管壁粥樣斑塊形成及硬化過程中起着類似的作用。此外，基礎研究對於尋找並製造更耐磨、更結實，但與機體排斥反應又小的人工關節材料方面也有指導意義。目前經常應用的人工關節材料聚甲基丙烯酸甲酯(PMlMA)及其衍生物在大鼠體內的確能夠引起炎症反應。目前對於尿酸鈉晶體表面的物理性質及其電荷分佈研究得較爲透徹，而這兩個因素顯然在尿酸鈉晶體誘導的炎症反應中起了重要作用，如果這些特性爲其他致炎性晶體所共有，則對晶體性關節病的治療有着重大意義。
1.草酸鹽晶體在關節內的沉積可導致多種關節的急慢性病變，草酸鹽晶體在其他組織內的沉積還可導致心肌病變或心臟傳導阻滯，周圍神經病變以及再生障礙性貧血，皮下沉積可出現粟粒樣結節。確切的發病機制與原理還不十分清楚。
2.皮質激素沉積引起的醫源性關節炎 在所選用的激素中，丙酮酸去炎松己酸酯的致炎性最強，因爲在所有激素中它在分子的大小和結構上與尿酸鈉和焦磷酸鈣晶體最爲接近，而且它的溶解度相對也較小，使得它更易發生沉積而導致炎症。
3.脂質晶體關節病 近年來，人們在一些繼發於關節積血和關節創傷的關節炎患者的關節中發現有脂質液晶的沉積，稱之爲“液晶”，主要是由於脂質的物理性質決定的，在水溶液中脂質通常會自發地聚成也具有脂質雙分子結構的微球形狀，後者既作爲固體形式存在，又具有液體的流動性。關節積血中的紅細胞碎片據認爲是脂質液晶微球的主要來源，其他的來源還包括先前炎症的滲出液等。當關節液中的脂質液晶微球達到一定濃度並開始被吞噬細胞吞噬時，就可引起急性關節炎的症狀。
4.蛋白質晶體關節病 其機制還不十分清楚。1 例IgG 冷沉澱副蛋白疾病的患者，關節內沉積有大量的副蛋白而繼發慢性侵蝕性多關節炎，在沉積的蛋白質晶體周圍有慢性炎症反應。冷沉澱球蛋白和單克隆免疫球蛋白不只沉積於關節內，在機體的其他部分也有沉積，當這些蛋白在血管內結晶時就可導致血管的栓塞。
5.異物反應 目前經常應用的人工關節材料聚甲基丙烯酸甲酯(PMlMA)及其衍生物在大鼠體內的確能夠引起炎症反應。許多因外傷，特別是穿刺傷而進入關節的異物，這些異物進入關節後常被滑液組織包裹起來並沉積在關節腔壁上，都可導致該關節的急慢性炎症。
9 診斷檢查
診斷：
1.草酸鹽沉積病患者的確診需要在關節液或關節、骨及其他活檢的組織中找到草酸鹽晶體。在普通光鏡下關節液中的草酸鹽晶體呈現多種形態，但以雙錐形及信封樣的形態最爲典型，晶體長度爲5～30μm，如果用Alizarin red stain的鈣染色方法，則大部分晶體都可被着色，有時與羥基磷灰石類的晶體或鹼性磷酸鈣類的晶體很難區分。在偏振光顯微鏡下區分草酸鹽晶體則要容易得多，除了該晶體典型的雙錐形的形態外，大多數草酸鹽晶體都具有雙折射的性質，只有小部分的桿狀晶體，可表現出弱於正性的，雙折射性質，易與焦磷酸鈣晶體相混淆。在透射電鏡下草酸鹽晶體與焦磷酸鈣晶體一樣，都呈現電子緻密性和泡沫樣的改變，反而不易區分，除非用元素分析的方法證明草酸鹽晶體中只有鈣離子，而不含焦磷酸根。其他的一些鑑別晶體的物理方法，如X 線衍射、電子衍射、紅外光譜、拉曼光譜的技術都可以十分準確地鑑定草酸鹽晶體。此外，也有通過病理確診。
2.糖皮質激素沉積引起的醫源性關節炎，其診斷也較爲容易，發病前幾小時內有激素局部注射的操作，發病後所抽出的關節液內可發現大量形態多樣、形狀不規則的桿狀或立方狀晶體，在偏振光顯微鏡下呈現正性或負性的雙折射現象。
3.脂質晶體關節炎 臨牀上常以單關節炎起病。膝關節爲最常受累的關節，其次爲腕關節，多關節炎的病例較少。本病的確診需要在偏振光顯微鏡下進行關節液的檢查，若在細胞內外都發現有大量的液晶微球，則可結合臨牀症狀給出進一步診斷。
4.蛋白質晶體 患者的滑液中白細胞數爲30×109/L，其中90%爲中性粒細胞。
5.異物反應 患者的關節液的常規檢查都是陰性的，必要時只能應用關節鏡或關節手術以明確診斷和進一步治療。由於在影像學上許多異物都對X 線基本透明，在術前行關節的磁共振檢查可能對手術有一定幫助。
實驗室檢查：
1.草酸鹽晶體關節病患者關節液中白細胞的計數和分類的結果是多種多樣的，但白細胞數通常少於2×109/L。
2.蛋白質晶體 患者的滑液中白細胞數爲30×109/L，其中90%爲中性粒細胞，免疫球蛋白晶體的直徑在60tμm 左右，晶體並無單一的典型形態，從桿狀一直到立方狀都可存在，從而增加了其鑑別的難度，但由於它是一種蛋白質，因此可用亞甲基藍染色的方法將其與其他無機鹽晶體區分開來。
其他輔助檢查：
1.草酸鹽沉積病患者的關節X 線表現對於該病的診斷還是很有幫助的，其典型表現爲軟組織或關節軟骨的片狀鈣化影，當其侵犯骨組織時則有局部象牙樣或脫礦化的改變。但是由於草酸鹽類的透光性與其他一些晶體相類似，有時單憑X線片就很難將其與焦磷酸鈣沉積或鹼性磷酸鈣沉積區分開來。但在關節X 線片上卻看不出任何鈣化改變的病例報道。
2.由於糖皮質激素晶體對X 線幾乎完全透明，關節的X 平片在診斷本病時只能用於排除其他疾病。
3.蛋白質晶體 有時應用一些單克隆抗體還可以進一步對免疫球蛋白晶體進行亞型的分類。
4.異物反應 影像學上許多異物都對X 線基本透明，在術前行關節的磁共振檢查可能對手術有一定幫助。偏振光檢查顯得特別的需要。
11 治療方案
臨牀上對於上述幾種較爲少見的晶體性關節病的治療尚未達成共識。對於草酸鹽晶體相關的關節炎和糖皮質激素沉積引起的關節炎，在情況允許時可對症選用一些無特異性的非類固醇抗炎藥，草酸鹽晶體關節炎患者還需禁服維生素C。如果激素沉積引起的關節炎持續時間較長，還可採用抽取關節液的方法緩解症狀。異物所引起的關節炎症最好的辦法還是通過關節鏡或手術將異物取出，目前對冷沉澱蛋白晶體沉積所致的多發性關節病，除主張對原發病積極治療外，尚無有效的治療方法。
12 併發症
1.草酸鹽晶體關節病.因腎衰而採用血液透析或腹膜透析來治療的患者,可發生椎間盤的草酸鹽沉積，往往導致椎間盤的破壞和退行性變。草酸鹽晶體在其他組織內的沉積還可導致：由於供血不足的局部壞死、心肌病變或心臟傳導阻滯，周圍神經病變以及再生障礙性貧血。
13 預後及預防
預後：蛋白質晶體在血管內結晶時可導致血管的栓塞，其預後可能嚴重一些。餘均良好。
預防：
1.一級預防
(1)控制高血磷：首先應控制飲食中磷酸鹽和其他晶體物質的攝入，磷酸鹽主要來自食物中的蛋白質。晚期腎衰病人如飲食中每天磷攝入＞1.2g，且未服磷結合劑者，則可發生高磷血癥。其次可酌情使用磷結合劑，在嚴格監測血鈣下，用小劑量碳酸鈣或乳酸鈣，是目前最首先推薦的方法。
(2)糾正低血鈣：維持正常鈣平衡有利於骨質礦化，抑制甲狀旁腺功能亢進。晚期腎衰病人鈣的吸收減少，而飲食中鈣的攝入量每天僅爲400～700mg，故應每天補充元素鈣1～2g，以補醋酸鈣、葡萄糖酸鈣等爲宜。
(3)活性維生素D 的應用：腎臟產生1，25-二羥維生素D 功能衰竭，在腎性骨病的發生和發展中起重要作用。1，25-二羥維生素D3 可使尿毒症病人的血鈣水平顯著增高，血甲狀旁腺素水平顯著下降。目前常用的維生素D 製劑包括維生素D2，阿法骨化醇和骨化三醇(羅鈣全)。
(4)透析和腎移植：透析可部分替代腎功能，而腎移植則可完全地替代腎功能，從而治療腎性骨病。
2.二級預防 腎性骨病發病隱匿，開始常無自覺症狀，血鈣降低，血磷和鹼性磷酸酶升高可作爲早期診斷的依據。髂骨活檢、光子吸收骨密度測定及鍀99ECT 掃描可使早期診斷率提高。診斷要點：①腎功能衰竭的診斷依據；②兒童表現爲佝僂病，成人則主要爲骨骼疼痛，以下肢負重骨爲著；③X 線檢查示特異性骨病表現。一旦發現腎性骨病，上述預防措施應立即付諸實施。對有明顯的繼發性甲狀旁腺功能亢進、持續高血鈣、轉移性鈣化及皮膚瘙癢嚴重者，應行甲狀腺次全切除術。
3.三級預防 避免外傷，出現骨折和顯著骨骼畸形時，可考慮外科手術予以糾正，但術前準備應充分，如糾正病人的貧血、營養狀況等，並做好術中監測。