4 疾病概述
青少年及小兒的卵巢腫瘤較成人少見，20 歲以下卵巢腫瘤的發生率僅5%～10%，但於此年齡期間生殖器腫瘤中卻以卵巢腫瘤最常見。
青少年的卵巢腫瘤可發生於任何年齡，約5%發生於月經初潮前。惡性生殖細胞腫瘤多發生於1 歲以內，以後少見，直至月經初潮前發生又增加。青少年及小兒卵巢腫瘤中，惡性腫瘤的發生率較高,發病年齡爲10～19 歲，平均年齡14歲，較胚胎性癌的發生年齡稍晚。
5 疾病描述
青少年及小兒的卵巢腫瘤較成人少見，20 歲以下卵巢腫瘤的發生率僅5%～10%，但於此年齡期間生殖器腫瘤中卻以卵巢腫瘤最常見。青少年及小兒最常見的卵巢腫瘤是生殖細胞腫瘤，包括畸胎瘤、無性細胞瘤、內胚竇瘤、胚胎性癌、原發性絨癌，約佔60%，而成人僅佔20%。幼、少女及成人的卵巢腫瘤有顯著區別。成人的卵巢腫瘤70%～80%爲上皮性腫瘤，而20 歲以下患者的上皮性腫瘤僅佔17%，其交界性腫瘤也少見。有學者報道上皮性腫瘤的發生率，＜9 歲者爲0.5%，10～13 歲者爲16%，14～17 歲者爲38%。
青少年及小兒未成熟畸胎瘤(immature teratoma)爲惡性實性腫瘤。系生殖細胞腫瘤之一，佔卵巢惡性腫瘤的60%，月經初潮前常見。往往在發現時已經生長很大，但症狀短暫。症狀通常與腫瘤增大及出現併發症有關。
6 症狀體徵
1.小兒卵巢腫瘤的發生率雖較低，但發生後腫瘤生長快，惡性程度比成人高。開始症狀不明顯，不易早期診斷，如治療不及時或不徹底，則預後不良。
2.胚胎時期卵巢位於腹腔，至青春期才降至盆腔。小兒骨盆狹小，不能容納大的腫塊，故幼女患卵巢腫瘤，常以腹部包塊爲主要症狀。
3.腹痛爲常見的症狀，多爲臍周或下腹部持續性疼痛，系因腫瘤刺激腹膜、腹腔內出血，壓迫周圍組織或粘連所致。有時惡性腫瘤自行穿破也可引起腹痛。
4.小兒骨盆較小，腫瘤迅速上升至腹腔。卵巢腫瘤上升後瘤蒂拉長，同時小兒好動，囊性包塊更易發生扭轉，引起急性腹痛，腫瘤增大、壓痛，且有腹膜刺激徵。小兒卵巢腫瘤蒂扭轉的發生率比成人顯著增高。
5.有內分泌功能的卵巢腫瘤，如性索間質腫瘤中的顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、環管狀性索間質瘤、原發性絨癌等，均能引起同性性早熟症狀。
青少年及小兒未成熟畸胎瘤多數患者開始腹部增大，伴鈍性腹痛。隨着腫瘤迅速增長，出現相應的壓迫症狀。由於畸胎瘤組織軟硬不均，加之腫瘤較重，韌帶被拉長，較易發生蒂扭轉。未成熟畸胎瘤可向周圍浸潤、播散，早期轉移到腹主動脈旁淋巴結，晚期經血道廣泛播散。20%～30%的患者剖腹探查時包膜已穿破和(或)發生腹膜種植，有時出現血性腹水。
7 疾病病因
青少年及小兒卵巢腫瘤的病因：1 歲以內發病與其母親體內激素有關；月經初潮前發病系此時內分泌活動之故。畸胎瘤源於其細胞在胚胎期間發育變異而致。未成熟畸胎瘤來源於原始生殖細胞，由內、中、外三個胚層組成。
8 病理生理
1.畸胎瘤的細胞遺傳學研究發現，絕大部分成熟畸胎瘤表現爲正常46，XX核型，極少數病例畸胎瘤的核型可爲三體型或三倍體。成熟畸胎瘤由分化好的外、中、內胚層來源的組織(以外胚層成分最多)構成。細胞及分子遺傳學研究表明，雖然畸胎瘤組織的核型爲46，XX，但其與宿主的核型卻存在遺傳學差異。染色體着絲粒的核異質性研究發現，女性宿主多表現爲雜合子核型，而畸胎瘤組織則多爲純合子核型。有作者對染色體末端同工酶位點進行研究卻發現，雖然畸胎瘤組織核型着絲粒的異質性表現爲純合子，而其染色體末端同工酶位點卻與宿主一樣表現爲雜合子，從而認爲良性畸胎瘤起源於第2 次減數分裂失敗或第二極體與卵細胞融合的單一生殖細胞，即所謂單性生殖過程。隨後有作者發現，有些成熟畸胎瘤其染色體着絲粒的異質性標記與宿主細胞的核型完全一致，而提出第1次減數分裂失敗也是畸胎瘤的發生機制之一。
有學者曾對21 例成熟畸胎瘤的核型進行分析發現，13 例爲純合性着絲粒異質性標記，8 例表現爲雜合性標記，而宿主核型均表現爲雜合子，同時在13 例染色體標記爲純合子的畸胎瘤中，所有酶多態性分析亦表現爲純合性，從而提出畸胎瘤另一可能的發生機制，即成熟卵細胞核內自行複製而成。1987 年Ohama等對128 例卵巢畸胎瘤進行了染色體異質性及HLA 多態性研究，進一步提出了畸胎瘤形成的多起源機制。
(1)卵細胞第1 次減數分裂失敗或第一極體與卵子的融合(Ⅰ型)，表現爲腫瘤組織與宿主細胞染色體着絲粒標記均爲雜合性；而染色體末端同工酶位點表現爲雜合性或純合性，則取決於染色體着絲粒與末端標記在減數分裂時是否發生互換及互換的頻率，如不發生互換則表現爲末端標記雜合性，發生1 次互換則50%表現爲雜合性，如發生2 次互換則75%表現爲雜合性。
(2)第2 次減數分裂失敗或第二極體與卵子的融合(Ⅱ型)：表現爲畸胎瘤染色體着絲粒標記均爲純合性，而染色體末端標記依減數分裂時互換與否可表現爲純合性或雜合性。
(3)成熟卵細胞基因核內自行複製(Ⅲ型)：該類型的畸胎瘤其着絲粒標記及染色體末端際記均表現爲純合性。
(4)原始生殖細胞第1 次及第2 次減數分裂均失敗(Ⅳ型)：該類型不發生減數分裂，經有絲分裂之後形成的畸胎瘤其染色體着絲粒及末端標記均與宿主一致，表現爲雜合性。
(5)兩個卵子融合所致(V 型)：該類型畸胎瘤染色體着絲粒及末端標記既可爲雜合性，也可爲純合性。
成熟畸胎瘤的核型分析90%以上均爲46，XX，少部分可出現數目或結構異常，其中以三體型多見，染色體異常在成熟畸胎瘤中的發生率約爲7%；而在未成熟畸胎瘤中，染色體異常的發生率則高達60%以上，其中最多見的也是三體型，染色體結構異常也常可遇到，常發生結構異常的染色體有3，5，7，8 及9 號染色體。研究表明，未成熟畸胎瘤具有向成熟畸胎瘤轉化的生物學特性，但當未成熟畸胎瘤逆轉爲成熟畸胎瘤後，其異常的染色體核型是否也同時轉變爲正常二倍體核型？有研究表明，未成熟畸胎瘤經化療誘導轉爲成熟之後，其異常的染色體核型並不發生逆轉。
大體：腫瘤多數爲單側性，左、右側發生率相近，雙側性佔8%～15%。大小差別較大，可以從很小(0.5cm)到巨大(40cm)，但多數爲5～15cm。腫物爲圓形、卵圓形或分葉狀，表面光滑，包膜完整。切面多爲一個大囊，亦可多房；內含毛和皮脂樣物。囊內壁常可見一個或多個、大小不等的實性或囊實性突起，稱作頭結節。頭結節表面有毛髮和牙齒，切面可見骨、軟骨和脂肪組織。
鏡下：囊外壁爲卵巢間質，內壁襯以皮膚、毛髮和皮膚附件。頭結節處常可見3個胚層的多種組織。常伴有異物巨細胞反應。
2.未成熟畸胎瘤 多爲單側，圓形或卵圓形，呈分葉或結節狀。由於腫瘤組織有穿破包膜的傾向，包膜常不完整，表面粗糙，與周圍組織粘連。一般直徑爲10～30cm，呈棕色或藍灰色。切面由於組織的不同，而有不同的顏色及質度。腫瘤相對爲實性，有部分囊性區域，囊內含有黏稠液體，但很少有毛髮、脂肪或骨質等結構。在較軟的、分化不良的區域，可能出現壞死及出血。鏡下多爲胚胎性組織及未成熟的3 種胚層組織，其中以未成熟的神經組織多見。腹膜種植物的組織學分級一般較原發腫瘤低。
9 診斷檢查
診斷：
1.詳細詢問病史 對有腹痛、包塊、腹脹、腹部增大等主要症狀者，均應詳細詢問病史。此外，應注意小兒有否用過雌激素類藥物，胎兒期母親有無服用大量雌激素，對鑑別具有內分泌功能的腫瘤十分重要。
2.婦科檢查 青少年及小兒的生殖器尚未發育成熟，尤其小兒的內生殖器位於盆腔深部，婦科檢查比較困難，一般常規行腹部和肛門檢查。年齡越小，指肛診的檢查範圍越大。對小兒進行肛查時，最好用小指伸入直腸。如病情需要，仍應行陰道檢查。雙合診或肛腹診可觸及卵巢大小和形態，如有卵巢腫瘤，推動腫塊時子宮有牽扯感。
3.青少年及小兒未成熟畸胎瘤因腫瘤體積較大，某一區域的形態結構不能反映腫瘤的全貌，故需在多處進行活體組織檢查。診斷標準主要根據組織學檢查有無未成熟組織。
實驗室檢查：
1.甲胎蛋白(AFP)及絨毛膜促性腺激素(HCG) 是敏感可靠的腫瘤標記，青少年及小兒卵巢腫瘤患者均應常規測定。
(1)血AFP 測定：AFP 由胚胎的卵黃囊產生，內胚層組織也可合成少量的AFP，因此內胚竇瘤、胚胎性癌及未成熟畸胎瘤患者AFP 水平均可升高。
(2)血、尿HCG 測定：卵巢原發性絨癌患者檢測血、尿HCG 均升高。
(3)血CA125、CA199、CEA 等卵巢惡性腫瘤標記物檢查，可以發現相關的腫瘤。
其他輔助檢查：
1.腹部平片 皮樣囊腫患者可見腫塊輪廓，其內可有鈣化點及牙齒。
2.超聲檢查 提示腹部腫塊的性質，估計腫塊的範圍及其與周圍器官的關係。
3.細針穿刺細胞學檢查 細針穿刺吸液行細胞學檢查，可早期發現卵巢惡性腫瘤，其診斷正確率高達85%～90%。但穿刺囊性腫塊時囊液外溢，可導致腹腔內粘連，給以後的手術帶來困難；同時，穿刺後有引起囊腫破裂及癌細胞擴散的危險。此外，幼、少女的腹內腫塊常將臟器壓迫移位，腹腔壓力較大，穿刺時易誤傷臟器，必須特別慎重。
4.腹腔鏡 可鑑別性質不同的腹部及盆腔腫塊，卵巢腫瘤需與Wilms 腫瘤、巨脾、腸繫膜囊腫、極度膨脹的膀胱以及新生兒期陰道積水相鑑別。腹腔鏡對卵巢惡性腫瘤患者有早期診斷、重新分期、判斷預後及指導治療等意義。
10 鑑別診斷
診斷時必須注意從組織學上加以鑑別，有助於指導治療及判斷預後。應與具有內分泌功能的腫瘤相鑑別，如爲非腫瘤所致的內分泌徵象，停藥後內分泌症狀即自行消退；如爲腫瘤所引起，則切除腫瘤後症狀才能逐漸消失。
11 治療方案
治療方案的制定不但要考慮治療的徹底性，同時也要儘量保留青少年及小兒的內分泌及生育功能。卵巢只要保留直徑1.5cm 以上的組織，術後絕大部分患者月經正常，妊娠率可達71.4%。因此，良性卵巢腫瘤必須保留健側卵巢或兩側部分卵巢組織。惡性腫瘤則根據患者的一般狀況、臨牀分期及組織類型，手術時儘量保留生育功能，術後輔以化療。
青少年及小兒未成熟畸胎瘤無論臨牀分期的早晚，應儘量作保留生育功能的手術。尤其是早期患兒，應切除患側附件、大網膜及腹膜後淋巴結，保留子宮及對側卵巢即生育功能。如對側卵巢快速切片爲惡性，則行全子宮及雙側附件切除術。殘餘腫瘤越小，化療效果越好。術後多用BEP、VAC、VBP 化療方案，可取得良好效果。
1.手術治療
(1)如腫瘤爲單側、包膜完整、低度惡性的無性細胞瘤、卵泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤、黏液性或漿液性囊腺癌分化Ⅰ級者，切除患側卵巢或附件，保留對側卵巢和子宮，術後輔以化療。
(2)如爲卵巢上皮性惡性腫瘤已侵及鄰近器官或轉移者，則不論年齡大小一般宜行腫瘤細胞減滅術，術後輔以化療或放療。復發患者再次手術和化療，必要時可行放療。晚期不能根治者則儘量切除腫塊，以提高術後化療或放療的敏感性。
2.化學治療
(1)生殖細胞腫瘤：過去採用VAC 方案，其播散型可用BVP 方案，較VAC 方案有效，但毒性較高。目前則首選BEP 方案，其完全緩解率可達96%或97%。
(2)性索間質腫瘤：採用BEP 方案。
(3)上皮性惡性腫瘤：採用以鉑類爲主的聯合化療，間隔3～4 周。口服美法倫（苯丙氨酸氮芥）(melphalane)7mg/(m2?d)，共5 天，並同時口服六甲蜜胺(hexamethylmelamin)150mg/(m2?d)，共14 天，間隔4 周重複應用。
3.放射治療 小兒的不成熟組織對放射性損傷較爲敏感，對放療的耐受性比成人差，故在必要時使用放療，同時放療時應注意保護重要臟器。
13 預後及預防
預後：良性畸胎瘤手術治療預後較好。青少年患者保留生育功能是可行的。卵巢惡性生殖細胞瘤對化療十分敏感，小兒對化療的耐受性也比成人強，故應按組織學類型選擇化療方案，必須堅持正規化療。性索間質腫瘤如顆粒細胞瘤、無性細胞瘤等對放射線極度敏感，也可以切除患側附件，保留對側卵巢和子宮，以保留生育功能，術後加以化療。
青少年及小兒未成熟畸胎瘤過去此瘤的預後較差，其5 年生存率不超過20%，近年因採用BEP、VAC、VBP 等化療，其5 年生存率已超過50%～75%，並可以保留生育功能。腫瘤的預後與腫瘤的大小、臨牀分期、細胞分級，以及是否合併其他生殖細胞腫瘤成分有關。分期越晚、細胞分化程度越差，則預後越劣。未成熟畸胎瘤混合絨毛膜癌或胚胎性癌時最爲惡性，死亡率甚高，預後極差。腫瘤直徑＜10cm 者，生存率較高；直徑＞10cm 者，生存率低於50%；直徑＞15cm 者，生存率降至37%。但有報道認爲，經過反覆多次手術、化療後，該腫瘤的組織學分級變得越來越低，腫瘤細胞有自發地向成熟方向轉化的傾向。